Vyšetření kůže

kůže je největší orgán lidského těla, její povrch dosahuje dle velikosti jedince až 2m2 , představuje 6-9% tělesné hmotnosti. Významná je role ochranná a termoregulační.

Kůže je fyziologicky růžová, vlhká, teplá, elastická, bez poruchy kontinuity.

Při jejím posuzování pohledem a pohmatem se pozornost soustřeďuje na barvu, vlhkost, teplotu, turgor, přítomnost patologických eflorescencí, krvácivých projevů a edémů.

POHLED

 BARVA

Kůže je fyziologicky růžová

Možné patologické nálezy:

Bledá:

• na celém povrchu těla (současně s bledostí sliznic) – je viditelná u anémie, při difúzní vazokonstrikci (šok)

obr.bledé spojivky u pacientky s anémií

obr.celková bledost kůže obličeje

obr.bledost kůže , srovnání s fyziologickou barvou

obr.těžká anémie u hemoragického šoku 1

obr.těžká anémie u hemoragického šoku 2

obr.Raynaudova choroba

obr.bledost kůže u pacienta, který se v opilosti nechal natřít syntetickou barvou

• lokalizovaná - při poruchách prokrvení, například končetin (ischemická choroba dolních končetin, diabetická mikroangiopatie), jednotlivých prstů (Raynaudova choroba).

Červená:

• na celém povrchu těla - při hyperémii (sluneční ozáření, horečka),
• lokalizovaná - lokální hyperémie (zánět), rubeóza obličeje (diabetes mellitus), mitrální stenóza – růžově fialové tváře, Maragnonovy skvrny v obličeji a na horních partiích trupu (neurovegetativní labilita u dívek),“palmární erytém“ zarudnutí tenaru a antitenaru u cirhotiků, „flush „se projevuje na horní polovině trupu, zejména v obličeji u pacientů s karcinoidem (sekrece serotoninu).

obr. lokální zarudnutí zánětlivé etiologie

Modravá (cyanóza)

- znamená namodralé zabarvení kůže a sliznic. Vzniká při vzestupu redukovaného hemoglobinu nad 50 g/L
vzniká u pacienta s normálním nebo zvýšeným počtem červených krvinek. U těžké anémie se téměř nevyskytuje, protože např. při hodnotě Hb 60g/L je těžší dosáhnout 55 g/L redukovaného hemoglobinu těžší než např. u HG 140 g/L 

• centrální cyanóza je podmíněna poruchou sycení hemoglobinu kyslíkem při plicních onemocněních, vrozených srdečních vadách s pravolevým zkratem. Projevuje se na kůži celého těla, zejména na rtech, jazyku, ústní sliznici, akrech. Bývá spojena s polyglobulií a paličkovitými prsty. (Inhalace kyslíku vede ke zmírnění cyanózy pulmonálního původu.)
• periferní cyanóza vzniká prolongovaným kontaktem krve s tkáněmi při obleněném krevním průtoku. Vyskytuje se při srdečním selhání, může být přítomna i za chladu. Projevuje se na rtech, boltcích, rukou, nohou (včetně nehtů), jazyk je růžový.

obr. periferní akrocyanóza 1

obr. periferní akrocyanóza 2

obr. periferní akrocyanóza 3

obr. periferní akrocyanóza 4

Žlutá (ikterus)

Žloutenka (ikterus) je podmíněna vzestupem plazmatického bilirubinu.Pozorovatelná je při vzestupu plazmatické hladiny bilirubinu nad 35umol/L. Zbarvení mírného stupně označujeme jako subikterus.

subikterus nemusí být za umělého žárovkového světla rozeznatelný 

obr.ikterus kůže při jaterním selhání 1

obr.ikterus kůže při jaterním selhání 2

obr.ikterus kůže při jaterním selhání 3 + pavoučkový névus(šipka)

Podle příčiny se označuje jako:

• prehepatální (hemolytický, flavínový)-zvýšená tvorba bilirubinu
• hepatální (hepatocelulární, rubínový)-porucha transportu do hepatocytu, intracelulárního transportu, konjugace nebo exkrece
• posthepatální (obstrukční, verdinový)-porucha transportu vývodnými žlučovody

Kromě kůže jsou zabarveny skléry a sliznice patra.
Xantóza je způsobena hyperkarotinémií. Zbarvení se projevuje na dlaních, ploskách nohou a tvářích (diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie);
u xantózy na rozdíl od ikteru zůstávají skléry bílé!

Hnědá

- vzniká obvykle hromaděním melaninu, či v kombinaci s jinými produkty.

• lokalizovaná - na prsní bradavky, linea alba a chloasma gravidarum( během těhotenství)
• difúzní - po slunění(chloasma solare), u porfýrie, hypertyreózy

Addisonova choroba (periferní forma) se projevuje difúzní hyperpigmentací kůže, kromě dlaní a plosek nohou, kde jsou pigmentovány pouze kožní rýhy. Na sliznici ústní dutiny jsou grafitové skvrny.

obr.grafitové skvrny

obr.difuzní hyperpigmentace kůže

obr.pigmentované kožní rýhy

Šedohnědá

kůže se spoluúčastní při ukládání melaninu a hemosiderinu, např. u hemochromatózy.

Albinizmus

je způsoben absencí pigmentace kůže, vlasů a duhovek. Vlasy, ochlupení a duhovky jsou světlé, zornice září červeně.
Lokální depigmentací vzniká vitiligo nebo leukoderma, které jsou vrozené nebo získané, např. při lues.

KOŽNÍ EFLORESCENCE

Tyto projevy nejsou na kůži zdravého jedince patrny. Jejich přítomnost signalizuje kožní onemocnění nebo je projevem sekundárním (choroby infekční a interní).
K popisu se používá dermatologická terminologie.

• makula = plošná skvrna
• papula = skvrna prominující nad povrch kůže
• vezikula = puchýř s čirým obsahem
• pustula = puchýř se zkaleným obsahem

Nálezy se mohou průběžně měnit. Pro posouzení je potřebný přesný popis, lokalizace a uspořádání, případně dynamika průběhu onemocnění.

Charakteristické nálezy lze pozorovat u některých onemocnění:

• spála (scarlatina): drobný makulózní exantém červené barvy je lokalizován na kůži břicha, šíří se na nohy a celý trup, vynechává okolí úst. U neléčených případů docházelo v průběhu onemocnění ke kožním exfoliacím
• spalničky (morbilli): makulózní exantém se vyskytuje na začátku onemocnění v obličeji, na krku, má tendenci ke splývání. Na sliznici dutiny ústní se vyskytují Koplikovovy skvrny
• plané neštovice (varicella): začínají jako makulózní, později vezikulózní exantém na celém povrchu těla včetně vlasů, který postupně zasychá. Výsev eflorescencí probíhá ve vlnách.
• pásový opar (herpes zoster): vezikulózní, později pustulózní eflorescence jsou skupinově uspořádány v průběhu periferních nervů, ale i I. větve n. V. Onemocnění je vyvoláno virem varicella – zoster u dospělých, jinak oslabených osob (např. nádory), často doprovázen neuralgií v příslušné oblasti
• opar (herpes labialis, nasalis): vezikulózní či pustulózní eflorescence jsou na rtech, pod nosem či při vstupu do nosu u horečnatých onemocnění (krupózní pneumonie, virové infekty), insolace.
• exantémy alergické se na kůži projevují jako urtikarielní (kopřivkový) exantém nebo se podobají změnám vyskytujícím se při infekčních onemocněních, podle nichž se označují (morbiliformní, skarlatiniformní a pod.). Pro kopřivku jsou charakteristické svědivé pupence bělavé nebo růžové barvy, mapovitého vzhledu. Projevují se jako postižení lokální, nejčastěji kontaktní (rostliny, kosmetika) nebo generalizované, a to na kůži obličeje, trupu, končetin, nejrůznějšího vzhledu s tendencí ke splývání a s opakovaným výsevem (léky, potraviny).
• Quinckeho edém se projevuje edematózním zduřením v obličeji, na krku, případně v jiných lokalizacích, krátkodobého trvání.
• erytema nodosum jsou červenofialové bolestivé infiltráty, vyskytující se na bércích (sarkoidóza, idiopatické střevní záněty, příp. i nejasná příčina).
• „motýlovitý exantém“ je nápadný symetrickým zarudnutím v obličeji charakteristického tvaru (lupus erythematodes).
• Oslerovy uzlíky jsou velikosti čočky, světle červené barvy, vyskytují se na bříšcích prstů. Vznikají infekční mikroembolizací u infekční endokarditidy.
• vaskulitidy - pestré morfologické nálezy v podobě petechií, hematomů, makulopapulózních eflorescencí či plošných infiltrátů
• xantelasma je nažloutlá plošná prominence na očních víčkách, blíže nosu. Je způsobena akumulací tuku (hyperlipoproteinémie, vzácně i zdravé osoby).
• xantom (tuberózní) bývá větších rozměrů, obvykle lokalizovaný na šlachách svalů (některé hyperlipoproteinémie).
• „pavoučkové névy“ zmíněného vzhledu jsou červené barvy s centrální arteriolkou a vinutými venulami do periferie, zpravidla se nacházejí v horní části trupu a v obličeji, u závažnějších forem jaterní cirhózy i na horních končetinách (může jít i o nespecifický výskyt např. v těhotenství). Pod vlivem tlaku anémizují.

obr.pavoučkový névus 1

obr.pavoučkový névus 2

obr.pavoučkový névus 3

• hemangiomy bývají vzhledu čočky i nepravidelného tvaru, v různých lokalizacích u starších osob.
• dnavé tofy uzlovitá depozita urátových krystalků při artritis uratica

obr. dnavé tofy 1

obr. dnavé tofy 2

Krvácivé projevy (hemoragické diatézy)

na kůži a sliznicích vznikají spontánně při primárních a sekundárních poruchách hemokoagulace.

• petechie jsou tečkovité hemoragie u trombocytopeníí, trombocytopatií a vaskulitid.
• purpura vzniká na podkladě mnohočetných petechií

obr.purpura při trombocytopenii způsobené septickým stavem

• ekchymózy - splývavé krvácení do kůže (menší než sufuze)
• sufuze - plošné krvácení do kůže
• hematomy zasahují v porovnáním s předešlými typy krvácení více do hloubky, tvoří se například u koagulopatií, předávkování antikoagulancii atd.. V závislosti na čase se postupně dekolorují.

JIZVY

Barva jizvy naznačuje její stáří:

• červeno-růžová - nedávná operace
• jizva barvy kůže -starší ( v řádu několika let)

obr.jizva nová

obr.jizva stáří týdnů

obr.jizva stáří let

Komplikované hojení může vést ke vzniku kýly v jizvě. U některých osob vzniká jizva keloidní

STRIE

Českým ekvivalentem tohoto termínu jsou pajizévky; jejich vznik je závislý na „kvalitě“ pojivové tkáně

• perleťové - vznikají rychlým rozepětím břišní stěny při zvětšení objemu břicha ascitem, obezitou nebo v graviditě

obr. strie perleťové při akutním nárůstu objemu břicha 1

obr. strie perleťové při akutním nárůstu objemu břicha 2

• fialové - jsou přítomny u Cushingova syndromu

obr.strie fialové po terapeutickém podávání kortikoidů

POHMAT

VLHKOST

Zvýšená vlhkost souvisí se zvýšeným pocením.

• lokalizovaná v podpaží, na dlaních, ploskách nohou u neurovegetativně labilních osob, kdy bývá spojena s akrocyanózou a akrohypotermií.
• difúzní - na celém povrchu těla je přítomna při lytickém poklesu teploty, tyreotoxikóze, šoku, hypoglykémii. Noční pocení může souviset se zhoubnými nádory(Hodgkinův lymfogranulom)a tuberkulózou.

Snížená vlhkost:

• lokalizovaná při ischemii
• difúzní - na podkladě dehydratace a kachexie. Kůže je suchá, vrásčitá, olupuje se.

obr.atrofická šupící se kůže

TURGOR

je jedním z hlavních klinických ukazatelů stavu hydratace. Při sníženém turgoru (tj.při dehydrataci) setrvá vytvořená kožní řasa nad úrovní kůže (při normálním stavu hydratace dojde téměř okamžitě k jejímu vyrovnání).
 
obr. typický nález při dehydrataci, šipkami označena kožní řasa, další známkou dehydratace je např. suchý povleklý jazyk.

OTOK

vzniká na podkladě zmnožení extracelulární tekutiny v intersticiu. Při tlaku prstem na kůži vytvoříme důlek, který po přerušení tlaku přetrvává.
 
obr. komprese kůže(zde bérec) vyvolává v otoku prohlubeň přetrvávající i po oddálení prstu
  
obr. otok tentokrát na horní končetině při anasarce

obr.lokalizovaný otok předkožky

v případě chronického otoku nemusí být tento příznak z důvodu fibrotizace podkoží přítomný 

• otok lokální - (zánět, flebotrombosa, porucha ostoku lymfy,…)
• otok generalizovaný - (hypoproteinemie, Ci hepatis, pravostranné srdeční selhání,…)

obr.otok skrota při generalizovaném otoku charakteru anasarky

TEPLOTA

Teplota závisí na prokrvení kůže, orientačně se posuzuje dotykem ruky.

• lokálně snížená se projevuje bledou a chladnou kůží, případně cyanoticky zbarvenou, v důsledku poruchy prokrvení (ischemická choroba cév dolních končetin, Raynaudova choroba).
• lokálně zvýšená se vyznačuje zarudnutím a edémem kůže, je způsobena zánětem (erysipel, tromboflebitida).

obr.flegmona hýždě s lokálně zvýšenou teplotou

obr.tromboflebitida s lokálně zvýšenou teplotou

ADNEXA

NEHTY

• sférické nehty(vzhled hodinového sklíčka) - u srdečních cyanotických vad nebo plicních onemocnění ; často asociovány s paličkovitými prsty

obr.nehet tvaru hodinového sklíčka

obr.paličkový tvar prstu

• koilonychie (lžičkovitě prohnuté) bývají u tyreotoxikózy a sideropenie
• cera guttans - podélné rýhování je přerušeno mírnými prohlubněmi. Změny jsou přítomny u revmatoidní artritidy
• onychomykóza - se projevuje nerovnými, barevně změněnými, třepivými nehty, jednotlivými i vícečetnými, převážně na nohou
• hepatální - bělavá část nehtu (lunula) zaujímá jeho podstatnou část, bývají u pacientů s jaterní cirhózou.
• třískové hematomy - vznikají u chronické infekční endokarditidy (embolizace)

OCHLUPENÍ

• pokrývá téměř celý povrch těla(není přítomno na ploskách nohou, na dlaních a části penisu)
• patří k sekundárním pohlavním znakům
• růst s distribuce je řízena androgenními hormony

Změny ochlupení:

• úbytek (Addisonova choroba, myxedém, Ci hepatis, lokální poruchy trofiky,…)
• nadměrné ochlupení (u žen-hirsutismus v důsledku hormonálních změn,..)

VLASY

Nedostatek vlasů označujeme jako alopecie:

• alopecia areata - lokální vypadání vlasů
• alopecia universalis - úplná ztráta ochlupení
• androgenní alopecie - plešatost u můžů s typickou distribucí, významnou roli hraje genetická predispozice
• anagenní effluvium - poléková ztráta vlasů, po ukončení léčby vlasy opět narostou