Infuze a transfuze u dospělých

1) Infuze

Definice: vpravování tekutin do organizmu nitrožilní nebo jinou parenterální cestou. Tzn. intraarteriálně, subkutánně, intraoseálně.

Účelem infuze je doplnění tekutin, dodat chybějící látky např. ionty, terapeutické látky, analgetické přípravky. Jedna z klíčových úloh infuzí je doplnění intravaskulárního objemu a vyrovnání vnitřního prostředí, tedy acidobazické rovnováhy a doplnění výživových látek např.: glukóza.

Infuze jsou připravovány dříve ve skleněných nyní spíše plastových lahvích. Lahve jsou vzduchotěsně uzavřené a označené etiketou nesoucí informace o množství, názvu, složení jejich obsahu, data expirace.

Typy infuzí:

Terapeutické
Diagnostické – např. kontrastní látka pro CT vyšetřovací metody.

Druhy infuzí:

Krystaloidní: nízkomolekulární a snadno vstřebatelné roztoky. Podání 1000 ml roztoku zvýší plazmatický objem o 200 ml a plazmatický poločas je kolem 20 – 25 minut. Výhodou krystaloidů je jejich složení blízké fyziologickým parametrům, absence rizika anafylaxe. Indikace těchto přípravků: hydratace, úprava ABR, vodního a minerálového hospodářství. Vyjmenované typy: I) Fyziologický roztok II) Glukoza III) Darrowův roztok IV) Hartmanův roztok V) Ringerův roztok. Roztoky se liší typem a koncentrací iontů, které jsou v nich obsažené.
Koloidní: vysokomolekulární – obsahují látky, které neprocházejí semipermeabilní membránou, udrží tekutinu v krevním řečišti déle než krystaloidní roztoky. Indikace: šokové stavy, těžké typy dehydratací, náhrady krevních ztrát. Vyjmenované typy: I) Gelifundol II) Haemaccel III) Dextran IV) Rheodextran V) Hydroxy-ethyl škrob (1 litr HES expanduje intravaskulární objem o 700 – 1000 ml).
Parenterální výživa lze podávat: sacharidy, tuky, bílkoviny, aminokyseliny, vitaminy, stopové prvky

Výběr nitrožilního přístupu:

vysokoosomolární nad 800-1000 mOsmol/l se aplikují do centrálního žilního katetru
nízkoosmolární roztoky do 800 mOsmol/l se mohou aplikovat do periferního nitrožilního vstupu

Zásady podávání infuze:

pečlivá kontrola složení roztoku, zachování aseptických zásad, směsi připravovat až těsně před podáním, kontrola barvy, konzistence a popřípadě sedimentu, který by tam neměl být, láhev s převodovou soupravou spojit až těsně před aplikaci, v ideálním případě kontrolovat pravidelně stav pacienta a funkčnost infuzní soupravy, při komplikacích přerušit infuzi. Dále nutná kontrola stavu žil, zda-li nezačíná zánětlivý stav nebo-li flebitida.

Komplikace:

Alergická reakce na složky přípravku či na případnou kontaminaci závadného přípravku či při nedodržení základů asepse. Infekce s celkovými příznaky septického stavu. Komplikace s kanylou zánět v okolí, flebitida až tromboflebitida. Paravenózní aplikace – při špatně zavedené kanyle či při ruptuře cévy. Podání většího množství roztoku nese riziko i oběhového selhání, které se manifestuje plicním edémem.

2) Transfúze nebo-li Hemoterapie:

Definice: cílené podání těch krevních komponent, jejichž obsah je v cirkulaci snížený a který může být příčinou život ohrožujících komplikací. V současnosti plnou krev nahradily specializované přípravky s jednotlivých krevních komponent. Transfúze není definitivní terapií, ale jen dočasně nahrazuje a doplňuje elementy, koagulační faktory, nebo plazmatické bílkoviny. Indikace musí být provedena vždy s vědomím, že podání přípravku představuje potencionální ohrožení a riziko pro pacienta. Komplikace s transfuzí se mohou objevit v časné a pozdní fázi.

Nezbytným předpokladem před podáním krevní transfúze je:

určení krevní skupiny v systémech ABO nemocného i krevní konzervy.
zkoušky kompatibility tedy slučitelnosti krví tzv. křížové zkoušky, které se provádí v krevní bance. Provádí se mezi sérem příjemce a krvinkami dárce. Nutnost tohoto testu je pro vyloučení omylu podání transfuze jiné skupiny a pro zachycení protilátek v séru proti krvinkám dárce vzniklé přirozeně či imunizací. A) Agultinace = test v solném prostředí. B)Konglutinace = test v bílkovinném prostředí. C) Nepřímá antiglobulinový test = Coombsův test. Tzv. Nepřímý Coombsův test = NAT slouží k detekci protilátek proti červeným krvinkám, které jsou přítomny volně nenavázané v séru pacienta. Zkouška kompatibility: erytrocyty dárce se při ní smíchají s plazmou příjemce transfuze a zjišťuje se, zda dojde k jejich shluknutí (aglutinaci). Pokud aglutinace nastane, je známkou inkompatibility mezi krví dárce a příjemce a taková transfuze nemůže být podaná.
přešetření krevní skupiny krevní konzervy a příjemce u lůžka pacienta – Tzv. Bed-side test.Nakapeme diagnostická séra anti-A a anti-B a čerstvě odebranou krev ze žíly nemocného (1 kapka) a krev z konzervy (1 kapka) na kartičku s předtištěnými okénky.
biologický test.

Dárce:

musí splňovat určitá kritéria, z jeho krve vyšetřujeme: HIV 1,2, hepatitidy B, C, syfilis, ALT v séru a krevní skupina v ABO systému, znaky systému Rh(D) a provádí se screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům. Ve speciálních situacích doplňujeme vyšetření typizaci HLA antigenů (hlavně u podávání trombocytů). Další skupinové systémy: Kidd, Kell, Duffy, Lewis.

Indikace:

Krevní ztráty vnější, vnitřní (úrazové x neúrazové), hemolýza (sepse, DIC, malárie)

Transfuzní přípravky:

Plná krev: podává se jen ve výjimečných situacích, lze ji podat u aktivně krvácející pacienti se ztrátou více než 25% celkového objemu krve
Erymasy: 300ml. Indikace: pro substituci anémie (s klinickými symptomy, bez klinických symptomů u pacientů s kardiopulmonálním či cerebrovaskulárním onemocněním), hodnoty Hb nižší než 80g/L. Akutní ztráta větší než 25% celkového objemu krve. Předpokládá-li se ztráta při operaci větší než 750ml. Autoimunitní hemolytická anémie. Očekáváme po 1transfuzi vzestup Hb o 10g/l a hematokritu o 3-4%.
Trombocyty: Profylakticky: prevence krvácení u nemocných, kteří mají nižší počet trombocytů než 50x10na9, či funkčně abnormální trombocyty, při trombocytopénii při snížené tvorbě. Terapeuticky: k zástavě krvácení u nemocných (kteří mají nižší počet trombocytů než 50x10na9, či funkčně abnormální trombocyty), u zvýšené spotřeby trombocytů (horečka, septický stav, splenomegalie). 1TU zvýší počet trombocytů o 20-25x10na9
Granulocyty: Indikace: neutropenie méně než 0,5x 10na9/l se současnými projevy infekce trvající déle než 24-48 hodin a při nedostatečné ATB odpovědi. Po transfuzi lze očekávat vzestup granulocytů o více než 1x10na9/l a efekt přetrvává 2dny.
Plazma: A) čerstvě zmrazená plazma (při přípravě se zmrazí a uchovává se v -25°C až na 24 měsíců) obsahující vodu, koagulační faktory, protilátky, proteiny, ionty a další složky. B) Může se zpracovat na deriváty plazmy (albumin, F.VIII, IX, antitrombin, intravenózní imunoglobuliny). Indikace: terapie a prevence u vrozených a získaných poruch hemostázy (DIC, trombotická trombocytopenická purpura). Rychlé zvládnutí kumarinového efektu. Není nutná zkouška kompatibility, zachovává se soulad v ABO systému, vRh(D) nemusíme. AB plazma neobsahuje aglutininy anti-A ani anti-B a lze ji tedy podat kterékoliv krevní skupině.

Podání transfuze:

Za správnou indikaci, volbu přípravku a dodržení předepsaných postupů odpovídá LÉKAŘ. Transfuze se podávají za dozoru lékaře. Před podáním transfuze se je nutné provést kontrolní postupy zjišťující nekompatibilitu k níž mohlo dojít záměnou přípravku od transfuzní stanice až na oddělení kde bude transfuze podávána.

Identita pacienta.
Kontrola přípravku: pohledem (makroskopicky) – hranice mezi erytrocyty a plazmou musí být ostrá a plazma naprosto čirá, bez vloček nebo zákalu, průzračná, neporušený vak
Kontrola data expirace přípravku.
Před zahájením a po zahájení transfuze se měří teplota, arteriální tlak a pulz, provádí se orientační vyšetření moči (na přítomnost bílkoviny či krve).
Orientační zkoušku ověření krevní skupiny u lůžka pacienta Bed-side test (kartičku se vzorkem uchovat).
Biologická zkouška za kontroly klinického stavu pacienta během prvních 10 minut, kdy dochází k nejzávažnějším reakcím.
Pacienta poučit o nutnosti hlášení sestře či lékaři jakýkoliv pocit změny klinického stavu: dušnost, pruritus, bolest hlavy, zimnice a třesavky, nauzea až vomitus, vertigo.
Důležitá je i rychlost podání přípravku. 1 TU má být podána v průběhu 1-2 hodin, rychlostí 1-2 kapky za sekundu. Neměl by být podáván déle než 4 hodiny.
Uchovat prázdný vak po transfuzi 24hodin na oddělení.

Komplikace:

Časné: Alergické reakce až s anafylaktickým šokem. Oběhové přetížení při rychle aplikované transfúzi s až vývojem levostranného kardiálního selhání. Srdeční zástava při podání chladného přípravku. Mikrobiální kontaminace: horečka, šokový stav. Arytmie při hyperkalémii u nemocných s anurií. Citrátová toxicita s projevy hypokalcémie a srdeční arytmie. Mikroembolizace.
Pozdní: Časná hemolytická reakce. Febrilní nehemolytická reakce až anafylaktická reakce. Přetížení železem. Přenos infekce (HIV, hepatitidy, CMV, malárie a další) – v dnešní době maximálních kontrol je toto riziko již minimální. Alloimunizace: tvorba protilátek proti leukocytům, zejména u opakovaných transfuzí (proto se u nemocných, u nichž se předpokládá opakování, se podávají deleukotizované přípravky).

Jak postupovat při komplikacích:

Ihned zastavit podávání transfuze, udržet ale venepunkci – možno aplikovat fyziologický roztok.
Odběr z druhé ruky: základní laboratoř (Na, K, Cl, KO, koagulace, Mg, Ca, P, Urea, Kreatinin, AST, ALT, LD, Bilirubin) + moč ( k prokázání hemolýzy). Sledovat diurézu.
Vyplnit formulář – Hlášení potransfuzní reakce do krevní banky.
Léčba: antihistaminikum i.m., antipyretikum (ne-acetylsalycilového typu při trombocytopatiích), i.v. kortikosteroidy, bronchodilatační medikace. Dále dle závažnosti včetně Adrenalinu. Při podezření na infekci – ATB i.v.

Literatura:

1) Klener P. Vnitřní lékařství. Třetí přepracované vydání, Karolinum 2006, 507-513
2) Kordač V.Vnitřní lékařství, Úvod do oboru a vyšetřovací metody, Univerzita Karlova 1989, 373-376
3) Hanousková J. POOPERAČNÍ INFUZNÍ TERAPIE (pro sestry), Urol. prax, 2007; 4: 173 – 174
4) ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.
5) Transfuzní příručka, Hemoterapie a potransfuzní reakce, Nestátní zařízení Cedelab, 2011

MUDr.Zuzana FOGLAROVÁ
zuzana.foglarova@fnmotol.cz