Vyšetřovací metody v alergologii

Alergologie je vědecký obor zabývající se alergiemi, neboli nepřiměřenými patologickými reakcemi imunitního systému na alergen. Alergen je antigen, většinou látka bílkovinné povahy, který vede k rozvoji alergické reakce. Atopie je vrozená predispozice k nadprodukci IgE protilátek zprostředkujících imunopatologickou reakci I.typu.

 

Anamnéza

Základem vyšetření je odebrání podrobné anamnézy. S pacientem musíme pečlivě rozebrat obtíže, které ho trápí, cíleně se ptáme na obtíže dýchací, na spojivkách a kůži. Zajímá nás vyvolávající mechanizmus (reakce na potraviny, lůžkoviny, bodnutí hmyzem, kontakt se zvířaty), časový odstup od kontaktu s vyvolávající noxou (odlišení reakce časné a pozdní), zda jsou obtíže přítomny v noci, zda celoročně či sezónně. Vhodné je zeptat se, zda byl pacient léčen antihistaminiky a zda obtíže po jejich užívání ustoupily. Pacienta se dále dovyptáme na výskyt alergií či jiných imunopatologických onemocnění u příbuzných. V osobní anamnéze nás zajímají u dítěte perinatální komplikace, délka kojení, tolerance mléka či umělé výživy, výskyt atopického ekzému v dětství a ostatní prodělaná onemocnění. Pacienta se cíleně ptáme na známé alergeny a reakci na ně. Stran sociální a pracovní anamnézy se zaměřujeme na kontakt s možnými alergeny, domácími zvířaty, pohyb v prašném prostředí. Zajímá nás, zda pacient či jeho příbuzní kouří.

 

Fyzikální vyšetření

I v alergologii provádíme standardní fyzikální vyšetření, zaměřujeme se na nejčastější alergické projevy (exantém, konjunktivitida, serózní sekrece z nosu, kašel, známky bronchospazmu aj.).

Kožní testy

  • Kožní prick testy jsou ideální k detekci časné přecitlivělosti zejména k inhalačním alergenům. Důležité je myslet na to, že i kožní testy mohou vyvolat anafylaktickou reakci a měli by být proto prováděny v ordinaci pro tuto situaci vybavenou. Provedení je jednoduché. Na kůži typicky předloktí se nanesou kapky s příslušnými alergeny, poté se lancetou naruší povrch kůže a přibližně po 15 minutách se provede odečtení testu – pozitivní je erytém a vytvoření urtikální papuly o průměru 3mm a větším. Kontraindikací testu je užívání antihistaminik, systémové či lokální použití kortikoidů, užívání trycyklických antidepresiv, akutní horečnaté onemocnění, akutní exacerbace alergického onemocnění či lokální onemocnění kůže v místě aplikace.
  • Intradermální testy se používají nejčastěji k diagnostice přecitlivělosti na na jed blanokřídlého hmyzu či léky. Na rozdíl od prick testů se alergen aplikuje jehlou intradermálně. Odečítá se reakce časná po 15 minutách a pozdní za 8 až 24 hodin. Kontraindikace jsou stejné jako u prick testů.
  • Epikutánní testy slouží k diagnostice přecitlivělosti pozdního typu (zprostředkované antigen specifickými T lymfocyty), typicky pro diagnostiku kontaktního ekzému. Testuje se tak nejčastěji přecitlivělost na kovy (nikl, chrom, kobalt), součásti mastí a past (lanolín, neomycin…), latex, teoreticky se na kůži může umístit jakákoliv látka. Test se provádí tak, že se na kůži horní části zad či předloktí přilepí terčíky s alergenem, alergen se ponechá v kontaktu s kůží 48 hodin, poté se terčíky odlepí a provede se odečet reakce, dále se provádí odečet denně po dobu 5 dní. Hodnotí se reakce dle následujícího klíče: erytém + , edém++ , papula+++ , vehikula či mokvání++++. Před vyšetřením je nutno neaplikovat v místě testování topické steroidy alespoň po dobu 1 týdne. Kontraindikací vyšetření je celková léčba kortikosteroidy, cytostatiky či kožními chorobami. Podávání antihistaminik by nemělo výsledek vyšetření ovlivnit.
  • Atopické epikutánní testy se používají k diagnostice alergenů, které kromě pozdní reakce mohou vyvolat i reakci časnou, typicky inhalační či potravinové alergeny (rozptýlené v nosném médiu). Provedení je obdobné výše uvedeným epikutánním testům, odečet se provádí za 48hodin. Oproti prick testům má toto vyšetření nižší senzitivitu, ale vyšší specificitu.

 

Funkční vyšetření plic

  • Spirometrie je funkční vyšetření jehož pomocí je možné diagnostikovat bronchiální astma. Při vyšetření se vždy zároveň provádí o bronchodilatační test s podáním 400ug salbutamolu. Pro bronchiální astma je typický nález reverzibilní obstrukce dýchacích cest. Možné je i provedení bronchoprovokačního testu v případě, že spirometrie a bronchodilatační test neprokáží obstrukci dýchacích cest, ale trvá podezření na astma. Typicky se používá k provokaci průdušek metacholin, pozitivní je test, pokud klesne FEV o 20% oproti výchozí hodnotě.

 

Provokační testy

  • Potravinové provokační testy jsou nejspolehlivější metodou k diagnostice potravinové alergie. Provádí se jako eliminačně expoziční test, což znamená, že se podezřelá potravina vyřadí z jídelníčku minimálně na 2 týdny, u atopického ekzému alespoň na 4 týdny, poté následuje expozice (podávání) zkoumané potraviny dle protokolu v postupně se zvyšujících dávkách a sleduje se reakce na ni.
  • Lékové provokační testy se provádějí při suspekci alergie na léky. Anamnesticky se stanoví podezřelý lék a odhadne se typ přecitlivělosti a následně se provede kožní či jiný laboratorní test. Možné je i provedení dalších provokačních testů jako jsou konjunktivální test, nosní, bronchiální aj. Například při rinomanometrii s nazálním provokačním testem se vyšetřuje nosní průchodnost, sleduje se rychlost vzduchu proudícího nosem a změny nosního odporu v klidu a po podání provokační látky.

 

Laboratorní vyšetření

  • V základních laboratorních vyšetřeních je možné zaznamenat v krevním obraze s diferenciálním rozpočtem leukocytů zvýšené množství eosinofilů.
  • Možné je provést stanovení celkového IgE v séru. IgE protilátky hrají roli v obraně proti parazitárním infekcím, patologicky v reakcích časné přecitlivělosti. Nepřiměřeně vysoké hladiny při nepřítomnosti parazitární infekce mohou nasvědčovat (ne potvrzovat) pro alergii. Vysoké hladiny IgE najdeme např.u alergika v době jeho pylové sezóny, extrémně vysoké hladiny IgE a klinické známky imunodeficitu (kožní abscesy) jsou u pacientů s hyperIgE syndromem.
  • Stanovit se dají též hladiny alergen-specifických IgE protilátek. Na základě anamnézy se vytipují specifické alergeny a protilátky proti nim je možné poté prokázat. Naslepo odebrané vyšetření nemá však význam, vždy je třeba porovnávat výsledek vyšetření v kontextu anamnézy, věku, příznaků, typu daného alergenu a případně dalších probíhajících onemocnění.
  • Nevysvětlena je úloha stanovení IgA a IgG protilátek u potravinových intolerancí, zlatým standardem diagnostiky potravinové alergie je eliminačně expoziční potravinový provokační test zmiňovaný výše.
  • Eozinofilní kationický protein (ECP) je bílkovina produkovaná aktivovanými eozinofily. Lze ji prokázat v indukovaném sputu, bronchoalveolární laváži (BAL), moči, séru. Používá se pro diagnostiku a monitoraci léčby alergického astmatu. Novější a nyní i více využívanou metodou z této indikace je vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého (FENO), který je produkován buňkami plic při zánětlivé reakci.
  • Tryptáza je mediátorem alergické reakce uvolňovaným z žírných buněk ve tkáních po expozici alergenu, zvýšené hladiny tryptázy mohou být stanoveny již po několika málo minutách od počátku anafylaktické reakce, maximální hladiny dosahuje 15 minut až 3 hodiny po rozvinutí reakce, zvýšené hladiny obvykle přetrvávají několik hodin. Toto vyšetření je možné využít v diagnostice anafylaktických reakcí.
  • Test aktivace bazofilů se využívá hlavně experimentálně. Provádí se tak, že se krev pacienta inkubuje s alergenem, poté se průtokovou cytometrií stanoví exprese aktivačních znaků na povrchu bazofilů.

 

Zdroje:
1. LIŠKA, M. Vyšetřovací metody v alergologii. Postgraduální medicína [online]. 2012 [cit. 2014-03-07]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/vysetrovaci-metody-v-alergologii- 463461.

2. HUMLOVÁ, Zuzana. Vyšetřovací metody v alergologii. In: [online]. [cit. 2014-03-07]. Dostupné z: http://ukb.lf1.cuni.cz/ppt/kia/humlova_alergo.pdf.

3. ŠPIČÁK, V., et al. Alergologie. Praha : Galén, 2004.

 

MUDr.Šárka Malá
sarka.mala@fnmotol.cz

Vložil: MUDr. Ondřej HLOCH

Lékař Metabolické jednotky intenzivní péče Interní kliniky 2.LF UK a FN v Motole

Share This Post On