Laboratorní vyšetření respirač.sys

Dýchání v nejširším slova smyslu (respirace) zahrnuje ventilaci (výměna plynů mezi atmosférou a alveoli), difúzi plynů z alveolů do krevních kapilár, transport plynů krví a difúzi mezi krevními kapilárami a tkání.

Respirace má čtyři složky:

• ventilace
• difúze
• perfúze
• kontroly dýchání

Kromě hlavní respirační funkce, mají plíce i funkci nerespirační, jako úlohu při inaktivaci cirkulujících bioaktivních látek – např. serotoninu nebo bradykininu. V plicních cévách dochází k přeměně angiotenzinu I na angiotenzin II účinkem enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) v endotelových buňkách. V plicní cirkulaci také vznikají metabolity kyseliny arachidonové (prostaglandiny a leukotrieny).

Základem pneumologické diagnostiky je anamnéza následovaná řadou dalších vyšetření – fyzikální, laboratorní, zobrazovací metody, vyšetření funkce plic, endoskopická, mykobakteriologická, imunologická a alergologická, izotopová a bioptická. V rámci diagnostiky a léčby plicních chorob vyšetřujeme krev, moč, sputum, bronchiální sekret, bronchoalveolární lavážní tekutinu (BALTe), pohrudniční výpotek a další tekutiny.

1. Základní laboratorní vyšetření

Reaktanty akutní fáze:

• sedimentace erytrocytů (FW) – zvýšená při difuzních chorobách pojiva s plicním postižením, u bronchogenního karcinomu nebo plicních metastáz (např. Grawitzova tumoru), při pleuritidách a plicních zánětech, normální hodnota u chronické obstrukční plicní choroby (CHOPN), bronchiálního astmatu nebo plicní tuberkulózy.
• C-reaktivní protein -  interpretace výsledků musí probíhat v souvislosti s ostatními údaji v diferentiální diagnostic daného onemocnění, jedná se o nespecifický parameter, který indikuje do určité míry závažnost stavu, ale nepřispívá k definitivní diagnose zánětlivých stavů (infekční versus neinfekční)
• ß2 mikroglobulin – zvýšen u systémového onemocnění B-lymfocytárního system, u mnohočetného myelomu, chronické lymfatické leukemia a nehodgkinských lymfomů B-lymfocytárního původu, solidních tumorů, chronických zánětlivých autoimunitních onemocnění

 Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem:

• normo- nebo hypochromní anémie – při chronických zánětech nebo tumorech, leukocytóza – při akutních zánětech, polyglobulie při hypoxémii, eosinofilie při alergii, plicní eosinofilii, syndromu Churg-Straussové a dalších chorobách, granulocytopenie bývá projevem závažnosti plicního zánětu nebo jako důsledek imunosupresivní či cytostatické terapie

Elektroforéza bílkovin

•  zvýšené koncentrace – globulinů α1 a α2 u akutního zánětu, γ globulinů při chronickém zánětu
• snížené hodnoty  u humorálních imunodeficiencí.

2. Speciální vyšetření

Autoprotilátky

orientační vyšetření při podezření na difuzní choroby pojiva s plicním postižením a u autoimunitních chorob

• ANCA – protilátky proti cytoplasmě neutrofilních leukocyte
• ANA – antinukleární protilátky
• anti dsDNA – protilátky proti dvouvláknové DNA
• anti ENA – protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům

Enzym konvertující angiotenzin (ACE)

zvýšené hodnoty při granulomatózních procesech (sarkoidóza, berylióza exogenní alergická alveolitida), slouží k odhadu objemu granulomů v těle nemocných a tím k posouzení např. aktivity sarkoidózy.

HLA B27

při diagnóze Bechtěrevovy choroby.

Nádorové markery

při podezření na bronchogenní karcinom (CYFRA, CEA, NSE).

Pneumokokový nebo legionelový antigen v moči

objasnění etiologie plicních zánětů.

Serologie

stanovení specifických protilátek u atypických pneumonií (mykoplasmata, chlamydie, legionely)

Testy IGRA

in vitro detekce produkce interferonu γ senzibilizovanými T-lymfocyty –  k detekci latentní tuberkulózní infekce, výsledek na rozdíl od tuberkulinového testu není ovlivněn předchozí BCG vakcinací

V současné době jsou komerčně dostupné dva testy – Quantiferon-TB Gold a TB.SPOT.

3. Vyšetření sputa a jiných biologických materiálů

Biologické materiály – sputum, bronchiální sekret, pleurální punktát nebo plicní tkáň.

• Makroskopické hodnocení sputa – kvantita (ml/24 hod) a kvalita (serózní, purulentní, hemoragické, sputum s odlitky či hlenovými zátkami) a vrstvení sputa.
• Mikroskopické hodnocení preparátu sputa – podíl epitelových, ciliárních buněk a leukocytů – hodnotíme zda se jedná skutečně o sputum nebo o nevalidní materiál z dutiny ústní.

Barvící metody (dle Grama, Ziel-Neelsena) umožňují identifikovat patogenní mikroorganismy nebo nádorové buňky.

• Kultivační vyšetření sputa – kultivace na vhodných mediích je vhodná k průkazu vyvolávajícího agens a ke stanovení citlivosti mikroorganismu na antibiotika nebo jiné léky.
• Speciální metody: molekulárně – genetické metody využívající amplifikace určitých specifických sekvencí DNA a jejich detekce (polymerázová řetězová reakce – PCR, ligázová řetězová reakce – LCR), nebo urychlené kultivace s využitím substrátů značených radioizotopem nebo fluorescein. V této oblasti lze očekávat velký rozvoj.

4. Kyslíkové parametry

Parciální tlak kyslíku

Referenční intervaly parciálního tlaku kyslíku (pO2):

• v  arteriální krvi (paO2) 9,9 – 14,4 kPa kPa
• ve smíšené žilní krvi (ppO2) 4,5 -7,1 kPa.

Referenční rozmezí, která jsou obvykle uváděná, platí pro arteriální krev. Hodnoty u mladých lidí se pohybují v horní a u starších v dolní části tohoto rozmezí. Je to hodnota, při jejímž snížení je zřejmá hypoxémie. Normální ani vyšší hodnoty pO2 neznamenají, že krev nese kyslíku dost.  Dochází k tomu v situacích, kdy je nízká koncentrace hemoglobinu nebo celková oxygenační kapacita krve snížena, protože část hemoglobinu nemůže kyslík přenášet.

Možnou alternativou je vyšetření žilní krve z a. pulmonalis. Kritický pokles pO2 je pod 3,7 kPa, při poklesu pO2 pod 2,7 kPa mozek začíná produkovat laktát.

Saturace hemoglobinu kyslíkem

Referenční intervaly saturace hemoglobinu kyslíkem (SO2):

• v arteriální krvi (Sa02) 0,94 – 0,99,
• ve smíšené žilní krvi (SpO2) 0,65 – 0,80

(hodnoty jsou uváděny jako relativní podíl).

Lze zjistit několika způsoby:

• Na acidobazickém analyzátoru – je spolehlivý pokud není patologicky zvýšena některá frakce hemoglobin, která není schopna přenášet kyslík (nethemoglobin, sulfhemoglobin, karbonylhemoglobin)
• Metoda pulsní oxymetrie je zatížena stejnou možnou chybou. Při této metodě prosvětluje světelný zdroj kapilární řečiště na špičce prstu. Výhodou je kontinuální měření. Výsledek je zkreslen kožními pigmentacemi, tlustou kůží, hypotermií, centralizací oběhu i léčbou methylenovou modří.
• Oxymetrie – měří podle typu přístroje při 4 – 7 vlnových délkách přímo oxyhemoglobin (tj. množství saturovaného Hb), dale COHb, MetHb, SulfHb a redukovaný Hb. Dopočítavají se celkový Hb, S02 a obsah kyslíku v krvi.

MUDr.Lucie SAMKOVÁ
lucie.samkova@fnmotol.cz

Literatura:

Klenner P. et al., Vnitřní lékařství, 4. vydání, Galén, 2011
Češka R. et al., Interna, Triton, 2010
Zima T. et al., Laboratorní diagnostika, 2. vydání, Galén, Karolinum, 2009
Průša R. at al., Průvodce laboratorními nálezy, Raabe, 2009
Dítě P. et al., Vnitřní lékařství, 2. doplněné a přepracované vydání, Galén, 2007
Wagner P., Laboratorní referenční hodnoty, Triton, 2000