Laboratorní vyšetření uropoetick.sys

Chemické a mikroskopické vyšetření moči, vyšetření močového sedimentu a vyšetření mikrobiologické

– samostatně zpracovaná otázka

Vyšetřovací metody funkce ledvin

Sérová koncentrace kreatininu

Základním vyšetřením umožňujícím v denní praxi posoudit funkční stav ledvin je vyšetření plazmatické (resp. sérové) koncentrace kreatininu. Při poklesu glomerulární filtrace dochází k vzestupu sérové koncentrace kreatininu. Závislost mezi těmito veličinami má hyperbolický charakter. Pokles glomerulární filtrace (GFR) z hodnot normálních k hodnotám polovičním je spojen pouze s nevelkým zvýšením sérového kreatininu. Při poklesu GFR k hodnotám nižším poté dochází k rychlému vzestupu sérového kreatininu. Zmíněná hyperbolická závislost mezi GFR a sérovou koncentrací kreatininu je z praktického hlediska velmi důležitá. Nevelký vzestup hodnot sérového kreatininu může být totiž spojen s významným poklesem renální funkce. Horní hranice normy pro kreatinin u zdravých osob je závislá na pohlaví a užité analytické metodě (při běžně užívané kinetické metodě s alkalickým pikrátem jsou normální hodnoty sérového kreatininu pro dospělé muže 105 a ženy 90 µmol/l). U starších jedinců nedochází k vzestupu sérového kreatininu, přestože hodnota GFR se s věkem snižuje. Tato zdánlivá diskrepance je podmíněna tím, že s věkem ubývá svalové hmoty a tím i produkce kreatininu. U astenických jedinců může být i jen lehké zvýšení sérového kreatininu projevem velmi závažného poklesu renální funkce.

Vyšetření glomerulární filtrace

Přesnější představu o funkci ledvin než sérová koncentrace kreatininu poskytuje renální clearence kreatininu. Tato hodnota je dána poměrem mezi močovým vylučováním kreatininu a jeho plazmatickou koncentrací.

Vzorec pro výpočet clearance sledované látky:
Clearence látky (ml/s) = Cu/Cs x V/t
Cs = koncentrace látky v séru
Cu = koncentrace látky v moči
V/t = objem moči vytvořený za časovou jednotku
Hodnota clearence kreatininu je považována za ukazatel hodnoty glomerulární filtrace. Z fyziologie ledvin je však známo, že kreatinin je vylučován nejen glomerulární filtrací, ale zčásti též tubulární sekrecí. U jedinců s normální renální funkcí převyšuje hodnota clearence kreatininu skutečnou hodnotu GFR pouze o 10-20%. Avšak při poklesu počtu fungujících nefronů dochází v reziduálních nefronech ke zvyšování tubulární sekrece kreatininu. Za těchto podmínek clearence kreatininu může hodnotu GFR přesahovat o 50-100%. S určitým zjednodušením lze říci, že čím více je skutečná hodnota GFR snížena, tím méně je přesný její odhad na podkladě clearence kreatininu. Tato skutečnost má významnou úlohu při posuzování rychlosti progrese renálního onemocnění.  Normální hodnota clearence kreatininu se pohybuje okolo 2 ml/s/1,73 m². Za dolní mez normy lze považovat hodnotu 1,3 ml/s/1,73 m². Vyšetření clearence kreatininu vyžaduje přesný sběr moči za určité definované období, většinou se moč sbírá 24 hodin. Tento požadavek ovšem často naráží na obtíže vyplývající z nedostatečné spolupráce vyšetřované osoby. Proto se hledaly možnosti pokud možno přesnějšího odhadu clearence kreatininu pouze na podkladě sérového kreatininu. Nejčastěji se užívá vzorec dle Cockcrofta a Gaulta:
CLkr (ml/s) = (140 – věk) . tělesná hmotnost / 49 . P-kr
Věk je vyjádřen v rocích, tělesná hmotnost v kg a P-kr v µmol/l. Uvedený vzorec je možné užít pro muže ve věku od 20 do 80 let. U žen vypočítanou hodnotu ještě násobíme faktorem 0,85.
V poslední době se u pacientů s chronickým onemocněním ledvin stále častěji používá také vzorec dle americké studie MDRD (Modification of Diet in chronic Renal Disease). Takto predikovaná hodnota GFR je vyjádřena v ml/s/1,73 m². V klinické praxi se rychle rozšiřuje predikce GFR na podkladě tzv. zkrácené formy MDRD formule, k výpočtu stačí pouze znalost sérové koncentrace kreatininu a věk, u žen se tato hodnota násobí koeficientem 0,742.

MDRD_zkr    = 3,1 . (0,0113 . S_kr)^-1,154 . věk^-0,203

Hodnoty GFR zjištěné na podkladě predikčních formulí jsou užívány ke klasifikaci stupně snížení GFR. Podle klasifikace K/DOQI (Kidney disease outcome quality initiative) rozlišujeme pět stádií snížení GFR:

Přesnější měření GFR vyžaduje vyšetřit renální clearence látky, která je vylučována pouze glomerulární filtrací. Této podmínce vyhovuje inulin, polyfruktosan nebo některé látky značené radionuklidy (DTPA, EDTA).
GFR lze také posoudit na základě sérové koncentrace cystatinu C. Normální hodnoty sérové koncentrace cystatinu je třeba interpretovat z hlediska užité analytické metody. Při užití imunonefelometrické metody se hodnoty u dospělých pohybují v rozmezí 0,70-1,21 mg/l.

Vyšetřování koncentrační schopnosti ledvin

Některá ledvinná onemocnění mohou postihnout nejdříve funkce tubulární  a teprve v dalším průběhu onemocnění může docházet i k poklesu glomerulární filtrace. K vyšetřením, která poskytují informace o tubulární funkci ledvin, patří vyšetření koncentrační a acidifikací schopnosti ledvin.
Koncentrační schopnost vyšetřujeme pomocí klasického koncentračního pokusu či adiuretinového testu.
Klasický koncentrační pokus
Test probíhá při 24-36 hodinovém odnětí tekutin a potravin bohatých na vodu (ovoce, zelenina). Po uplynutí 12 hodin se v 4 hodinových intervalech provádí sběr moči a měří objem a osmolalita moči. Za těchto podmínek se u zdravého jedince vytváří moč o vysoké osmotické koncentraci. Močová osmolalita závisí významně na věku.
Adiuretinový (DDAVP) test
Adiuretin (1-deamino-8-D-argininvazopresin) je analogem přirozeného antidiuretického hormonu. Podobně jako antidiuretický hormon zvyšuje tubulární resorpci vody v distálním úseku nefronu. Vyšetření se provádí tak, že po nočním odnětí tekutin se do každého nosního průduchu podají 2 kapky adiuretinu. Poté se v jednohodinových intervalech provádí 4-5 sběrů moči. Hodnoty osmolality v moči vytvořené u zdravých osob za těchto podmínek jsou: ve věku 15-20 let >970 mmol/kg H2O, ve věku 21-50 let >940 mmol/kg H2O, ve věku 51-60 let >830 mmol/kg H2O, ve věku 61-70 let >790 mmol/kg H2O, ve věku 71-80 let >780 mmol/kg H2O.
Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin by mělo být součástí každého podrobnějšího funkčního vyšetření ledvin.

Vyšetřování acidifikační schopnosti ledvin

Porušení acidifikační schopnosti nefronu může být projevem různých tubulárních poruch nebo může jít o některá samostatná onemocnění ledvin. Pro praktické účely bývá často postačující vyšetření pH vzorku ranní moči. Má-li toto vyšetření poskytnout hodnověrnou informaci, je třeba splnit následující podmínky:

1. Vyšetřovaný nesmí trpět močovou infekcí (mikrobiologický močový nález je negativní)
2. pH moči se musí změřit ihned po vymočení
3. přesnější měření vyžaduje stanovení pH moči na vhodném pH-metru

Zdravý dospělý člověk vylučuje ráno moč, jejíž pH nepřevyšuje 6,0. Jestliže se zjistí vyšší hodnota, jde o nález patologický. Při některých acidifikačních poruchách však pH ranní moči může být menší než 6,0, protože koncentrace hydrogenuhličitanů v séru je snížená k jejich prahové hodnotě. Při podrobnějším vyšetřování acidifikační schopnosti provádíme test na podkladě krátkodobé zátěže buď NH₄Cl (0,1 g/kg) nebo CaCl₂ (0,11 g/kg). Za těchto podmínek pH moči klesá pod 5,5. Současně vyšetřujeme vylučování titrovatelné kyseliny a amoniaku. Porucha tubulárního transportu HCO_3- se vyšetřuje pomocí stanovení exkreční frakce hydrogenuhličitanů za podmínek, kdy podáváním hydrogenuhličitanů je jejich koncentrace v extracelulární tekutině normalizovaná.

Vyšetřování tubulárních transportních procesů

Porucha funkce ledvin se může projevovat poruchou tubulárního transportu různých látek. V klinické praxi hodnotíme intenzitu tubulárního transportu sledované látky (elektrolytu nebo jakékoliv látky) na podkladě tzv. frakční exkrece (FE) sledované látky, která udává poměr mezi vylučovaným a profiltrovaným množstvím sledované látky. Obvykle tuto hodnotu vyjadřujeme v procentech. Jestliže FE>1 (resp. 100%), značí to tubulární sekreci sledované látky, jestliže je FE<1 (resp. 100%), značí to její resorpci. Vyjadřování tubulárního transportu na podkladě FE velmi často užíváme při hodnocení renálního vylučování elektrolytů.

Vyšetřování zřeďovací funkce ledvin

Posuzujeme schopnost ledviny vytvářet moč o osmolalitě výrazně nižší než je osmolalita plazmy. Test spočívá v podání 20-22 ml H2O/kg tělesné hmotnosti. Tekutinu je nutno vypít během 30 minut. Poté se ve 30 minutových intervalech po dobu 4 hodin provádí sběr moči. Vyšetřovaný je před a po podání vodní nálože zvážen. Zdravý jedinec vyloučí během 4 hodin alespoň ¾ z přijatého objemu a osmolalita moči klesne minimálně na 100mmol/kg H20. Toto vyšetření je důležité pro diferenciální diagnostiku polyurických stavů.

MUDr.Vendula Fajtlová
vendula.fajtlova@fnmotol.cz

Zdroje:
Vnitřní lékařství, P.Klener et al. , Galén, 2011
Klinická nefrologie, V. Tesař, O. Schück, Grada Publishing a.c., 2006