Metody při vyšetření stolice

Vyšetření stolice je nedílnou součástí diagnostiky a sledování efektu léčby u řady onemocnění postihující nejen gastrointestinální systém. Často se jedná o diagnostickou metodu první volby právě pro neinvazivnost a vysokou výtěžnost. Způsob odběru materiálu a jeho uchovávání se liší dle jednotlivých typů vyšetření. Následující text slouží jako přehled nejčastěji klinicky využívaných metod včetně základních principů odběru, manipulace s materiálem a interpretace výsledků.

1. ASPEKCE

Změny barvy a konzistence stolice jsou často první známkou probíhajícího onemocnění gastrointestinálního systému. K posouzení charakteru stolice slouží vzorek stolice získaný defekací pacienta, nebo stolice vybavená při vyšetření per rectum.

K objektivizaci konzistence a tuhosti stolice slouží Bristolská škála, která rozděluje stolice do 7 typů.

Typ 1: oddělené, tvrdé hrudky (bobky), podobné ořechu (obtížná pasáž)
Typ 2: tvar jitrnice s naznačeným hrudkováním
Typ 3: tvar jitrnice s rýhami na povrchu
Typ 4: tvar jitrnice či hada, vyhlazená na povrchu a poddajná
Typ 5: hladké hrudky, jasně oddělené okraje (snadná pasáž)
Typ 6: kypré částečky s členitými okraji, kašovitá stolice
Typ 7: vodnatá, bez pevných kousků, úplně tekutá stolice

Mezi klinicky nejčastější a diagnosticky nejpřínosnější patří následující změny barvy a charakteru stolice:

Meléna

je přítomnost natrávené krve ve stolici
typická černá mazlavá a dehtovitá konzistence stolice
svědčí pro lokalizaci krvácení v oblasti horní části trávicí trubice (nejčastěji krvácení z gastroduodenálního vředu)
CAVE: možné artificiální zabarvení stolice požitými potravinami nebo léky (např. borůvky,červená řepa, preparáty železa).

Enterorhagie

je přítomnost čerstvé, jasně červené krve ve stolici
Svědčí pro krvácení do distální části trávicí trubice.
diagnostika endoskopická , angio CT vyšetření břicha. Při pokračující enterorrhagii bez průkazu zdroje je indikována chirurgická revize

Acholická stolice

světle zbarvená (žlutá až bílá)
příčinou je absence žlučových barviv ve střevě
nejčastější příčinou je mechanická obstrukce žlučových

Steatorhea

objemná, kašovitá, nepříjemně zapáchající stolice
je způsobená přítomností nadměrného množství neztráveného tuku
provází řadu chorob (onemocnění slinivky břišní, nebo vývodných cest žlučových)
musíme myslet na riziko nedostatku vitaminů rozpustných v tucích

Hlen ve stolici

je často první příznak nespecifického střevního zánětu

2. BAKTERIOLOGICKÉ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ STOLICE

Vyšetřením prokazujeme jak běžnou bakteriální floru, tak patogenní vyvolavatele infekčních průjmů. Zdroj a šíření patogenů se liší podle typu vyvolavatele. Nejčastěji souvisí s požitím kontaminované potravy, nebo oro-fekálním přenosem při nedostatečných hygienických návycích. Méně často dochází k přenosu přímým kontaktem se zvířetem, nebo z člověka na člověka. Onemocnění se vyskytují celoročně, s maximem výskytu v teplých letních měsících.

odběr se provádí sterilním tamponem, který se i se zvorkem stolice vloží do transportního obalu
výsledek je k dispozici za 48-72h
výsledkem vyšetření je jmenovitý seznam kultivačně prokázaných patogenů.
výsledek „negativní“ = svědčící pro špatně provedený odběr
„běžná bakteriální flora“ = správně provedené vyšetření bez průkazu patologického agens
nejčastější vyvolavatelé infekčních průjmů – Salmonella, Shigella, Escherichia coli

3. PARAZITOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE

Parazitologické vyšetření stolice se provádí z nativního vzorku (vzorek stolice musí být čerstvý a doručený za tělesné teploty). Mikroskopicky lze zachytit trofozoity prvoků, vajíčka helmintů, nebo cysty prvoků.

4. CHEMICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE

Stanovení enzymů ve stolici

Amyláza

možná diagnostická metoda u pacientů se suspektní pankreatickou insuficiencí
normální jsou hodnoty vyšší než 360 μg/g stolice

Chymotripsin

vyšetření poruchy funkce pankreatu
nevýhodou vyšetření je nízká specificita a senzitivita vyšetření
test je používán k monitoraci substituční terapie pankreatickými enzymy

Elastáza-1

pankreatická elastáza 1 je enzym , který není během střevní pasáže degradován
aktivita lidské pankreatické elastázy 1 odráží míru exokrinní pankreatické funkce
diferenciální diagnostika malabsorpčního syndromu, nebo pro dlouhodobé sledování nemocných s chronickou pankreatitídou.

Stanovení protilátek ze stolice

Tento typ vyšetření je výhodný pro screeningové programy v gastroenterologii.

sekreční IgA protilátky proti gliadinu je možno využít ve screeningu celiakie.
ve screeningu celiakie lze použít také IgA protilátek k endomysiu a ke tkáňové transglutamináze

Průkaz Helicobacter pylori Ag

Detekce antigenu Helicobacter pylori ve stolici je alternativní diagnostický test (tam kde nelze provést dechový ureázový test)

principem metody je ELISA.
vzorky stolice je možno uchovávat zamražené i několik měsíců

Calprotectin, Lactoferin

Kalprotektin je protein, který se uvolňuje z aktivovaných leukocytů a monocytů.

je rezistentní k enzymatické degradaci, proto je možné jeho stanovování ve stolici
marker při diagnostice a monitorování terapie akutních i chronických střevních zánětlivých onemocnění( ulcerózní kolitida, Crohnova choroba a další)

Stanovení přítomnosti tuků ve stolici

Přítomnost tuků ve stolici se provádí kvantitativně z 3-5denního sběru stolice. fyziologicky je tuku ve stolici méně než 5g/24h
nutné dodržení dietních opatření s maximálním denním příjmem 60-100g tuku
klinické praxi je toto vyšetření používáno minimálně.

Vyšetření okultního krvácení do GIT

Kvantitativní stanovení hemoglobinu ve stolici je základní diagnostickou metodou při průkazu okultního krvácení.

slouží k rutinnímu screeningu kolorektálních nádorů

Nejčastěji používaný je guajakový test (Haemoccult test). Je málo citlivý a proto je nahrazován novějším, citlivějším, ale ekonomicky nákladnějším immunochemickým testem – iFOBT. Kvantitatitvní stanovení hemoglobinu koreluje s mírou výskytu prekanceróz a nádorů tlustého střeva.

Zdroje informací:

1. Česká lékařská společnost JEP,DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE, Infekční gastroenteritidy – mikrobiologická diagnostika, MUDr. Eliška Bébrová
2. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Melena
3. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Diferencialni_diagnostika_ikteru/PGS_(VPL)
4. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Chymotrypsin_ve_stolici
5. KOCNA, Petr. GastroLab : MiniEncyklopedie laboratorních metod v gastroenterologii [online]. ©2002. Poslední revize 2011-01-08, [cit.2011-03-04]. <http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm>.
6. KOJECKÝ, V. Stanovení kalprotektinu ve stolici [online]. [cit. 2010-05-31]. <http://www.kntb.cz/o-nemocnici/zdravotnicka-oddeleni/diagnosticke-obory-komplement/oddeleni-klinicke-biochemie/aktuality2/#calprotectin>.

MUDr. Ondřej HLOCH
ondrej.hloch@fnmotol.cz