Vyšetřovací metody v alergologii

Alergologie je vědecký obor zabývající se alergiemi, neboli nepřiměřenými patologickými reakcemi imunitního systému na alergen. Alergen je antigen, většinou látka bílkovinné povahy, který vede k rozvoji alergické reakce. Atopie je vrozená predispozice k nadprodukci IgE protilátek zprostředkujících imunopatologickou reakci I.typu.

Anamnéza

Základem vyšetření je odebrání podrobné anamnézy. S pacientem musíme pečlivě rozebrat obtíže, které ho trápí, cíleně se ptáme na obtíže dýchací, na spojivkách a kůži. Zajímá nás vyvolávající mechanizmus (reakce na potraviny, lůžkoviny, bodnutí hmyzem, kontakt se zvířaty), časový odstup od kontaktu s vyvolávající noxou (odlišení reakce časné a pozdní), zda jsou obtíže přítomny v noci, zda celoročně či sezónně. Vhodné je zeptat se, zda byl pacient léčen antihistaminiky a zda obtíže po jejich užívání ustoupily. Pacienta se dále dovyptáme na výskyt alergií či jiných imunopatologických onemocnění u příbuzných. V osobní anamnéze nás zajímají u dítěte perinatální komplikace, délka kojení, tolerance mléka či umělé výživy, výskyt atopického ekzému v dětství a ostatní prodělaná onemocnění. Pacienta se cíleně ptáme na známé alergeny a reakci na ně. Stran sociální a pracovní anamnézy se zaměřujeme na kontakt s možnými alergeny, domácími zvířaty, pohyb v prašném prostředí. Zajímá nás, zda pacient či jeho příbuzní kouří.

Fyzikální vyšetření

I v alergologii provádíme standardní fyzikální vyšetření, zaměřujeme se na nejčastější alergické projevy (exantém, konjunktivitida, serózní sekrece z nosu, kašel, známky bronchospazmu aj.).

Kožní testy

Kožní prick testy jsou ideální k detekci časné přecitlivělosti zejména k inhalačním alergenům. Důležité je myslet na to, že i kožní testy mohou vyvolat anafylaktickou reakci a měli by být proto prováděny v ordinaci pro tuto situaci vybavenou. Provedení je jednoduché. Na kůži typicky předloktí se nanesou kapky s příslušnými alergeny, poté se lancetou naruší povrch kůže a přibližně po 15 minutách se provede odečtení testu – pozitivní je erytém a vytvoření urtikální papuly o průměru 3mm a větším. Kontraindikací testu je užívání antihistaminik, systémové či lokální použití kortikoidů, užívání trycyklických antidepresiv, akutní horečnaté onemocnění, akutní exacerbace alergického onemocnění či lokální onemocnění kůže v místě aplikace.
Intradermální testy se používají nejčastěji k diagnostice přecitlivělosti na na jed blanokřídlého hmyzu či léky. Na rozdíl od prick testů se alergen aplikuje jehlou intradermálně. Odečítá se reakce časná po 15 minutách a pozdní za 8 až 24 hodin. Kontraindikace jsou stejné jako u prick testů.
Epikutánní testy slouží k diagnostice přecitlivělosti pozdního typu (zprostředkované antigen specifickými T lymfocyty), typicky pro diagnostiku kontaktního ekzému. Testuje se tak nejčastěji přecitlivělost na kovy (nikl, chrom, kobalt), součásti mastí a past (lanolín, neomycin…), latex, teoreticky se na kůži může umístit jakákoliv látka. Test se provádí tak, že se na kůži horní části zad či předloktí přilepí terčíky s alergenem, alergen se ponechá v kontaktu s kůží 48 hodin, poté se terčíky odlepí a provede se odečet reakce, dále se provádí odečet denně po dobu 5 dní. Hodnotí se reakce dle následujícího klíče: erytém + , edém++ , papula+++ , vehikula či mokvání++++. Před vyšetřením je nutno neaplikovat v místě testování topické steroidy alespoň po dobu 1 týdne. Kontraindikací vyšetření je celková léčba kortikosteroidy, cytostatiky či kožními chorobami. Podávání antihistaminik by nemělo výsledek vyšetření ovlivnit.
Atopické epikutánní testy se používají k diagnostice alergenů, které kromě pozdní reakce mohou vyvolat i reakci časnou, typicky inhalační či potravinové alergeny (rozptýlené v nosném médiu). Provedení je obdobné výše uvedeným epikutánním testům, odečet se provádí za 48hodin. Oproti prick testům má toto vyšetření nižší senzitivitu, ale vyšší specificitu.

Funkční vyšetření plic

Spirometrie je funkční vyšetření jehož pomocí je možné diagnostikovat bronchiální astma. Při vyšetření se vždy zároveň provádí o bronchodilatační test s podáním 400ug salbutamolu. Pro bronchiální astma je typický nález reverzibilní obstrukce dýchacích cest. Možné je i provedení bronchoprovokačního testu v případě, že spirometrie a bronchodilatační test neprokáží obstrukci dýchacích cest, ale trvá podezření na astma. Typicky se používá k provokaci průdušek metacholin, pozitivní je test, pokud klesne FEV o 20% oproti výchozí hodnotě.

Provokační testy

Potravinové provokační testy jsou nejspolehlivější metodou k diagnostice potravinové alergie. Provádí se jako eliminačně expoziční test, což znamená, že se podezřelá potravina vyřadí z jídelníčku minimálně na 2 týdny, u atopického ekzému alespoň na 4 týdny, poté následuje expozice (podávání) zkoumané potraviny dle protokolu v postupně se zvyšujících dávkách a sleduje se reakce na ni.
Lékové provokační testy se provádějí při suspekci alergie na léky. Anamnesticky se stanoví podezřelý lék a odhadne se typ přecitlivělosti a následně se provede kožní či jiný laboratorní test. Možné je i provedení dalších provokačních testů jako jsou konjunktivální test, nosní, bronchiální aj. Například při rinomanometrii s nazálním provokačním testem se vyšetřuje nosní průchodnost, sleduje se rychlost vzduchu proudícího nosem a změny nosního odporu v klidu a po podání provokační látky.

Laboratorní vyšetření

V základních laboratorních vyšetřeních je možné zaznamenat v krevním obraze s diferenciálním rozpočtem leukocytů zvýšené množství eosinofilů.
Možné je provést stanovení celkového IgE v séru. IgE protilátky hrají roli v obraně proti parazitárním infekcím, patologicky v reakcích časné přecitlivělosti. Nepřiměřeně vysoké hladiny při nepřítomnosti parazitární infekce mohou nasvědčovat (ne potvrzovat) pro alergii. Vysoké hladiny IgE najdeme např.u alergika v době jeho pylové sezóny, extrémně vysoké hladiny IgE a klinické známky imunodeficitu (kožní abscesy) jsou u pacientů s hyperIgE syndromem.
Stanovit se dají též hladiny alergen-specifických IgE protilátek. Na základě anamnézy se vytipují specifické alergeny a protilátky proti nim je možné poté prokázat. Naslepo odebrané vyšetření nemá však význam, vždy je třeba porovnávat výsledek vyšetření v kontextu anamnézy, věku, příznaků, typu daného alergenu a případně dalších probíhajících onemocnění.
Nevysvětlena je úloha stanovení IgA a IgG protilátek u potravinových intolerancí, zlatým standardem diagnostiky potravinové alergie je eliminačně expoziční potravinový provokační test zmiňovaný výše.
Eozinofilní kationický protein (ECP) je bílkovina produkovaná aktivovanými eozinofily. Lze ji prokázat v indukovaném sputu, bronchoalveolární laváži (BAL), moči, séru. Používá se pro diagnostiku a monitoraci léčby alergického astmatu. Novější a nyní i více využívanou metodou z této indikace je vyšetření vydechovaného oxidu dusnatého (FENO), který je produkován buňkami plic při zánětlivé reakci.
Tryptáza je mediátorem alergické reakce uvolňovaným z žírných buněk ve tkáních po expozici alergenu, zvýšené hladiny tryptázy mohou být stanoveny již po několika málo minutách od počátku anafylaktické reakce, maximální hladiny dosahuje 15 minut až 3 hodiny po rozvinutí reakce, zvýšené hladiny obvykle přetrvávají několik hodin. Toto vyšetření je možné využít v diagnostice anafylaktických reakcí.
Test aktivace bazofilů se využívá hlavně experimentálně. Provádí se tak, že se krev pacienta inkubuje s alergenem, poté se průtokovou cytometrií stanoví exprese aktivačních znaků na povrchu bazofilů.

Zdroje:
1. LIŠKA, M. Vyšetřovací metody v alergologii. Postgraduální medicína [online]. 2012 [cit. 2014-03-07]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/vysetrovaci-metody-v-alergologii- 463461.

2. HUMLOVÁ, Zuzana. Vyšetřovací metody v alergologii. In: [online]. [cit. 2014-03-07]. Dostupné z: http://ukb.lf1.cuni.cz/ppt/kia/humlova_alergo.pdf.

3. ŠPIČÁK, V., et al. Alergologie. Praha : Galén, 2004.

MUDr.Šárka Malá
sarka.mala@fnmotol.cz