Základní koagulační vyšetření

Proces srážení krve probíhá fyziologicky ve třech fázích. V první fázi dochází k vazokonstrikci prostřednictvím reflexních a později humorálních procesů. V druhé fázi následuje aktivace a adheze destiček a vzniku primárního (nestabilního) destičkového trombu. Třetí fáze pak zahrnuje aktivaci plazmatické koagulační kaskády a vznik fibrinové sítě stabilizující vzniklý trombus. Na procesu hemostázy se tak podílí struktury cévní stěny, trombocyty a koagulační faktory propojené do kaskády. V praxi se můžeme setkat s poruchami ve smyslu nedostatečné funkce hemostatických mechanismů (klinicky se manifestují krvácením) a nebo naopak poruchami spojenými s nadměrnou aktivitou procesu hemostázy, charakterizovanou nadměrnou tvorbou trombů (tzv. trombofilní stavy, které se mohou manifestovat vznikem trombóz v hlubokém žilním řečišti event. plicní embolizací. K podrobnějšímu určení konkrétní poruchy hemostázy se používá sada základních a na ni navazující spektrum detailních vyšetření.

Parametry koagulace se vyšetřují ze žilní krve odebrané do zkumavky s EDTA nebo s citrátem (dle typu požadovaného vyšetření). Tyto látky zabrání okamžitému srážení krve.

V laboratoři je centrifugací oddělena frakce krvinek od dekalcifikované plazmy a následuje provedení požadovaného testu. Na žádanku je vždy nutné uvést pečlivě léčiva, která by mohla výsledky koagulačních vyšetření ovlivnit. (např. zda pacient užívá warfarin, nízkomolekulární hepariny atd.). K základnímu vyšetření hemostázy patří počet destiček, doba krvácivosti, protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas a trombinový čas. Po určení základního typu poruchy můžeme doplnit testy k určení specifických poruch destiček či koagulačních faktorů (např. agregace trombocytů po ADP, adrenalinu a dalších látkách, stanovení hladiny antitrombinu, proteinu C, proteinu S, APC rezistenci, ProCGlobal, hladiny faktorů V, VII, VIII, IX, XI, XII, stanovení lupus antikoagulans či D-dimerů.

Vyšetření koagulačních parametrů je nejčastěji indikováno jako screeningové vyšetření před invazivními výkony (např.: operace, biopsie, polypektomie), při podezření na krvácivé stavy (v případě nevysvětlitelného krvácení, hematomů), při podezření na trombofilní stavy, jako nástroj k monitoringu antikoagulační léčby, pomocný ukazatel při hodnocení jaterní proteosyntézy, u pacientů se suspekcí na získaný nedostatek koagulačních faktorů (nedostatek vit. K).

Základní testy cévní stěny a trombocytů ve vztahu k hemostáze:

Kapilární krvácivost:

K určení odolnosti kapilár se používá tzv. Rumpel-Leedův test, který spočívá ve vymezení plochy na palmární straně předloktí o velikosti 4 x 4 cm a poté nasadíme manžetu tonometru na paži a tlakem cca 100 mmHg působíme po dobu 5 minut. Za 15 minut spočítáme nově vzniklé petechie (horní hranicí je maximálně 10 nově vytvořených petechií). Záchyt většího množství petechií poukazuje na poruchu odolnosti kapilár.

Vyšetření trombocytů

Doba krvácivosti podle Dukea vyhodnocuje schopnost destiček vytvořit primární trombus. Provádí se vpichem do ušního lalůčku a sledováním délky krvácení, které by nemělo překročit 4 minuty. Někdy se také provádí standardní nářez předloktí (zde je norma 2–9 minut). Doba krvácivosti může být prodloužena u trombocytopenií a trombocytopatií a von Willebrandovy nemoci).
Agregace krevních destiček: Fotometricky se stanovuje rychlost agregace destiček po přidání aktivátoru.
Střední objem destiček: Normálně se pohybuje v rozmezí 6–9 fl. Velké destičky nacházíme u některých trombocytopatií.

Základní koagulační vyšetření:

aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas je testem vnitřní a společné cesty hemokoagulační kaskády. Výsledné hodnoty aPTT jsou závislé především na počátečních dějích hemokoagulace ve vnitřní cestě (f. XII, XI, IX a VIII), protože tento úsek koagulační kaskády probíhá pomaleji. Teprve v druhé řadě zachycuje účinnost faktorů společné cesty (X, V, II a I). Fyziologické hodnoty: 8–40 s (hodnotí se vždy srovnáním s aPTT kontrolní plazmy). aPTT se používá pro monitorování léčebného účinku při terapii heparinem. Prodloužení aPTT na 1,5 – 2,5 násobek normálních hodnot svědčí pro účinnou léčbu. Prodloužení aPTT dále pozorujeme u nemocných s hemofilií A (nedostatek f. VIII), hemofilií B (nedostatek f. IX), hemofilií C (nedostatek f. XI); u von Willebrandovy choroby (hereditární porucha tvorby vW faktoru), při léčbě warfarinem a při konsumpční koagulopatii v rámci DIC.
Protrombinový čas /PT/ (také nazývaný tromboplastinový čas dle Quicka) je testem vnější a společné cesty koagulační kaskády. Fyziologické hodnoty tohoto parametru jsou 12–15 sekund nebo jako vyjádření poměru časů R (čas testované plazmy/čas normálu) 0,8–1,2 (80–120 %). Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému. Prodloužení protrombinového času nacházíme u nemocných při terapii warfarinem, u stavů s hypovitaminózou K; při terapii vyššími dávkami heparinu i.v, u těžkých poruch jaterní proteosyntézy; při konsumpční koagulopatii v rámci DIC, nebo deficitu faktorů V, II, VII, X a při těžkém deficitu fibrinogenu. V praxi se využívá i vyjádření výsledků i ve formě INR (mezinárodní normalizovaný poměr), která je vhodná k řízení antikoagulační terapie dikumaroly (Warfarin) a umožňuje porovnávat výsledky z různých laboratoří. Terapeutické rozmezí při léčbě dikumaroly vyjádřené INR je 2 – 3.
Trombinový čas: Trombinový čas (TT) je přímé vyšetření rychlosti konverze fibrinogenu na fibrin. Provedení: do dekalcifikované plasmy přidán trombin spolu s nadbytkem kalcia. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny. Fyziologické rozmezí je 17–24 s. Prodloužen při dysfibrinogenemii, těžké hypo- nebo afibrinogenemii, aktivované fibrinolýze a při léčbě heparinem.

Další vyšetření koagulace:

Celkové degradační produkty fibrinu – FDP (fibrinové degradační produkty) a D-dimery (specifické pro stabilizovaný fibrin a proto spolehlivější) jsou markery fibrinolýzy. Imunologické stanovení zvýšených hladin degradačních produktů fibrinu koresponduje se zvýšením proteinů akutní fáze. Z hlediska diagnostiky se využívá jejich signalizace recentně nastartované koagulace s následnou fibrinolýzou a proto jejich vyšetření indikujeme především při podezření na tromboembolickou nemoc. Vysoká senzitivita metody je ovšem vyvážena její nízkou specificitou. Lze ji také použít při sledování léčby, při které se snažíme u pacienta navodit rozpouštění trombů.
Koncentrace fibrinogenu: Jedná se o stanovení plazmatické koncentrace fibrinogenu. Normální rozmezí je 1,5–4,5 g/l. Lze takto diagnostikovat hypofibrinogenemii (např. při akutní DIC) nebo hyperfibrinogenemii (při zánětu koncentrace FBG stoupá, protože je proteinem akutní fáze).
Antitrombin III: Stanovení funkční aktivity v plazmě, normální rozmezí dáno porovnáním s kontrolní plazmou (70–100 %). Primární nebo sekundární deficit antitrombinu III ( např. vyvolaný konzumpcí u DIC) představuje rizikový faktor trombofílie.
Aktivovaný koagulační čas (ACT): Krev odebraná bez antikoagulancia se aplikuje do zkumavky s kontaktním aktivátorem (kaolin) a v přístroji je při 37 °C míchána do odečtení času koagulace. Rutinní pro kontrolu heparinizace při mimotělním oběhu a hemodialýze. ACT normální krve je cca 150 s, při heparinizaci pro dlouhodobý mimotělní oběh nebo hemodialýzu 180−300 s, při MO v kardiochirurgii >600 s.

Speciální vyšetření pro trombofilní stavy a hemofilie:

Vyšetření koncentrace proteinu C, proteinu S, vyšetření APC rezistence (geneticky podmíněná rezistence faktoru V vůči aktivovanému proteinu C představující rizikový faktortromboembolické nemoci).

Vyšetření antifosfolipidových protilátek – lupus antikoagulans, modifikované aPTT, antikardiolipinové protilátky

Vyšetření fibrinolytického systému – aktivátory plazminogenu (tPA, uPA, PAI-1), plazminogen;

Vyšetření aktivity jednotlivých faktorů koagulační a fibrinolytické kaskády – dg. např. hemofilie A, B, C.