Odběr anamnézy

Anamnéza (anamnesis – vzpomínání) je souhrn údajů týkajících se zdraví vyšetřované osoby. Cílem je získat co možná nejucelenější pohled na zdravotní obtíže, se kterými se vyšetřovaný léčil a nebo léčí. Tyto informace získáme během rozhovoru s pacientem (anamnéza přímá) nebo s jeho příbuznými či blízkými (anamnéza nepřímá). Správně odebraná anamnéza je pro lékaře při diferencionální diagnostice a plánování dalšího postupu zcela nepostradatelná.

V umění komunikace a odběru anamnézy od pacienta se lékař rozvíjí a zdokonaluje po celý život.

Rozhovor se snažíme vést v klidném prostředí, kde nás neruší přítomnost jiných osob ani nadměrný hluk. Také nadměrný spěch narušuje „důvěrný“ kontakt mezi lékařem a pacientem, který je k získání řady často i choulostivých informací natolik důležitý.

Základní pravidla odběru anamnézy:

rozhovor vedeme v klidném prostředí, kde nás neruší další personál ani zbytečný hluk
na pacienta si vyčleníme dostatek času, abychom se vyvarovali spěchu, který může vést jak k opomenutí důležitých informací, tak ke ztrátě důvěry pacienta
otázky klademe ve formě, kterou je schopen dotyčný pochopit, tj. přizpůsobujeme je jeho mentální úrovni
otázky neklademe sugestivně. Otázka by neměla obsahovat zároveň i odpověď, kterou tímto pacientovi podsouváme. Příkladem takto nevhodně volené otázky je např: „Bolí Vás to jen když jdete do schodů?“, vhodnější je se pacienta zeptat: “ Kdy se tyto bolesti dostavují?“
obtíže pacienta nikdy nebagatelizujeme, i když se zdají být z našeho pohledu banální. Pacient tyto obtíže může vnímat zcela odlišně a mohlo by dojít ke ztrátě důvěry v lékaře.
laické výrazy uvádíme v uvozovkách tak, jak je uvedl pacient. Nenahrazujeme je výrazy odbornými.
všímáme si „řeči těla“, která nám, aniž by pacient promluvil, může poskytnout cenné informace (typ chůze, vyhledávání úlevové polohy, dýchání..atd)

ZÁKLADNÍ ÚDAJE

Osobní údaje:

Slouží k základní identifikaci pacienta ( jméno, příjmení, titul, rodné číslo, adresa bydliště, PSČ, telefonní kontakt, emailová adresa, zdravotní pojišťovna).

Správné zadání těchto údajů do dokumentace má obrovský význam a je mu třeba věnovat patřičnou pozornost. Zvláště pak v dnešní „digitální“ době, kdy je dokumentace vedena v počítačové formě, může např. špatně zadané rodné číslo pacienta vést ke ztrátě řady cenných výsledků a vyšetření.

Důvod přijetí (v případě hospitalizace):

stručná výstižná informace o důvodu přijetí (např. bilaterální kardiální dekompenzace)
při opakovaných hospitalizacích uvedeme datum poslední hospitalizace. Tento údaj nám usnadní dohledání předchozí dokumentace k porovnání laboratorních výsledků, provedených vyšetření, podávané medikace atd.

Kontakt na nejbližší příbuzné - kontaktní adresa, telefon
Raději zaznamenat do dokumentace kontakty na více členů rodiny, které poslouží např. k zajištění hygienických potřeb, řešení další péče po propuštění, informování rodiny o zhoršení stavu a bohužel i pro případ úmrtí.

RODINNÁ ANAMNÉZA

Zjišťujeme údaje o zdravotním stavu nejbližších příbuzných (rodiče, prarodiče, sourozenci, děti). Pátráme po výskytu chorob, které mohou mít vliv na zdraví vyšetřované osoby. Pokud již zemřeli, uvádíme dožitý věk a příčinu úmrtí.

Cíleně se ptáme na familiární výskyt onemocnění:

ischemická choroba srdeční (ICHS)
infarkt myokardu (IM)
cévní mozková příhoda (CMP) – výskyt či úmrtí na cévní onemocnění do 50 let u mužů a 55 let u žen je epidemiologicky závažné
arteriální hypertenze
diabetes mellitus (DM)
vředová choroba gastroduodenální (VCHGD)
duševní choroby (deprese, schizofrenie,…)
nádorové onemocnění
TBC, infekční hepatitidy, neurologická či psychiatrická onemocnění…

OSOBNÍ ANAMNÉZA

Osobní anamnéza je chronologický výčet chorob, operací, úrazů a jejich komplikací prodělaných od dětství do současnosti.

Data uvádíme formou letopočtu (např. St.p. APPE v roce 1977). Nikdy nepoužíváme označení před x lety. Takto uvedený údaj může s odstupem let vést k omylům a chybám.

Nezapomínáme ani na prodělané dětské infekční nemoci (zarděnky, příušnice, plané neštovice, spála, záškrt), protože jejich výskyt v dospělosti může být provázen komplikovanějším a závažnějším průběhem než u dětí. Také údaje o častých respiračních infektech, opakovaných angínách nebo infekcích močových cest mají v mozaice informací vedoucích k vysvětlení aktuálních obtíží a nalezení optimálního řešení nezanedbatelný význam.

Podrobné informace o úrazech, jejich charakteru a četnosti mohou být vodítkem např. k vyslovení suspekce na poruchu denzity a architektoniky kostní tkáně při osteoporóze.

Cíleně se ptáme na onemocnění všech systémů tj:

ischemická choroba srdeční (ICHS), bolesti na hrudi, prodělaný infarkt myokardu, AP
prodělaná cévní mozková příhoda (CMP, TIA)
léčená hypertenze - jak dlouho známá, jak léčená
diabetes mellitus (DM) I. nebo II. typu, způsob kompenzace(dieta, PAD, inzulin), známé komplikace (neuropatie, retinopatie, nefropatie, …)
jiná metabolická a endokrinní onemocnění (thyreopatie aj.
zažívací obtíže - tj. vředová choroba gastroduodena, žlučníkové obtíže, cholecystolitiáza, biliární kolika, ikterus, infekční hepatitida, střevní obtíže – průjem, zácpa, váhově stabilní, nestabilní, přírůstek na váze či zhubnutí (kolik kg a v jakém čase), důvod – nechutenství, špatné stravovací návyky, zvracení, cílené zhubnutí, stres atd., stolice pravidelná x nepravidelná, patologické příměsi ve stolici – krev, hlen, meléna.
močové obtíže - dysurie, polakisurie, močové kameny, renální kolika, hematurie,…
onemocnění dolních končetin - arteriální - klaudikace, žilní - varixy, stav po hluboké žilní trombóze, chronická žilní insuficience, bércový vřed, kloubní, st. po úrazech, zlomeninách
neurologická onemocnění

FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA

Obsahuje výčet trvale užívaných léků včetně lékové formy (tbl-tablety, cps-kapsle, plv-prášek, supp-čípky,…), síly(včetně jednotek např. 100mg), dávkování (udává se ve formátu ráno-poledne-večer; tj. jedna tableta ráno se zapíše 1-0-0, jedna ráno a jedna večer pak 1-0-1)

leky_rozpis_full

V případě, že došlo u pacienta v posledních dnech ke změně užívaných léků, poznamenáme i tyto léky ( např. využívaná ATB, vysazená antihypertenziva, atd.), protože právě změny v medikaci mohou vysvětlovat některé obtíže (např. průjmovité obtíže po dobrání ATB terapie, hypoglykémie po změně antidiabetické terapie atd.)

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA

Cílem sociální anamnézy je obeznámit se s podmínkami, ve kterých pacient žije a pracuje. Podrobná znalost životních poměrů nám může pomoci jak ve fázi diagnotiky a rozhodování o způsobu léčby (ambulantní x hospitalizace), tak před plánovaným propuštěním. Zvláště ve vnitřním lékařství, kde dominují pacienti vyššího věku hrají tyto informace důležitou roli. Například 90letý senior, který žije zcela sám v domácnosti, bude při průjmovém onemocnění s dehydratací vyžadovat krátkou hospitalizaci na interním lůžku. Naopak stejného seniora žijícího u své dcery, která se o něj stará, lze po dohodě s rodinou řešit ambulantně.

Základní údaje sociální anamnézy:

rodinné poměry - ženatý/vdaná, rozvedený/á, vdovec/ vdova, žije sám, nejbližší příbuzní – dcera/syn. Nesoulad v osobním životě (např. probíhající rozvod, hádka s partnerem) mohou být zdrojem mnoha somatických obtíží.
bytové poměry - důležitý je údaj o poschodí, přítomnosti výtahu, typu vytápění, přístupu k domu,kvality bydlení (vlhkost, zima, plísně), dostupnosti dopravních prostředků atd
zaměstnání - se zaměřením se na rizikové faktory jako jsou nadměrná fyzická namáha, stresové prostředí, škodliviny na pracovišti. Nesmíme zapomínat i na zaměstnání předchozí, kde mohlo docházet mnoho let ke kontaktu s uvedenými riziky. Druh vykonávané práce má také vliv na posouzení pracovní způsobilosti pacienta.
důchodce - starobní či invalidní (částečný/plný), důvod invalidního důchodu, od kdy

ALERGICKÁ ANAMNÉZA

Při pátrání po alergiích pacienta nesmíme opomenout cíleně se dotazovat na alergie související s podáním léků, nebo provádění diagnostických a terapeutických výkonů. I při zcela negativní alergické anamnéze je vhodné z forenzních důvodů explicitně uvést, že lékové alergie pacient neguje.

Cíleně pátráme po následujících alergiích:

• alergie lékové - název léku, druh a typ alergické reakce (exantém, alergický edém, anafylaktický šok), kdy reakce nastala
• alergie na kontrastní látky
• senná rýma, alergie na prach, pyl, roztoče
• alergie potravinová
• alergie na náplast apod.

GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA

U žen je nedílnou součástí také anamnéza gynekologická. Neměly by chybět následující informace:

menstruační cyklus -první mentruace(menarche), pravidelnost cyklu a délka jeho trvání, datum poslední menstruace. U žen ve fertilním věku je nutný dotaz na graviditu (např.odeslání těhotné pacientky na RTG by mohlo mít závažné forenzní důsledky)
klimakterium v kolika letech, ev.hormonální substituce
počet porodů (per vias naturales, sectio cessarea, komplikace,…)
potraty (počet, spontánní X umělé)
gynekologické operace
hormonální antikoncepce

ABUSUS

Spotřeba alkoholu a tabákových výrobků je spojena s enormním socioekonomickým zatížením společnosti. Souvislost mezi abusem alkoholu a jaterními onemocněními je stejně zřejmá jako souvislost kouření s onemocněním dýchacích cest. Z těchto důvodů je třeba po užívání návykových látek systematicky pátrat a v diferenciální diagnostice obtíží s nimi počítat.

kouření - u kuřáka nás zajímá jaký druh tabákových výrobků kouří (cigarety, dýmka, doutník), délka užívání (počet let), denní spotřeba (např. 20cig/den). V případě, že již dotyčný s kouřením úspěšně přestal, uvedeme dobu, po kterou kouřil, i příslušné množství denní spotřeby.
alkohol - vždy je nutné specifikovat kromě denní dávky i typ alkoholu (destilát, víno, pivo)
!! V případě, že pacient uvede negativní alkoholickou anamnézu, je třeba se jej cíleně ptát i na pití piva. Z našich zkušeností totiž víme, že většina pacientů pivo za alkohol vůbec nepovažuje. !!
káva - množství vypité kávy za den. Svou roli hraje i typ kávy, protože v množství obsaženého kofeinu je mezi jednotlivými druhy(espresso, rozpustná káva, turecká káva=“lógrová“) značný rozdíl

léky - závislost na lécích je i díky časté polypragmazii poměrně rozšířená. Mezi nejčastěji zneužívaná farmaka patří analgetika, benzodiazepiny, hypnotika a psychofarmaka .
drogy- na užívání drog od tanečních přes konopí až po parenterálně aplikované drogy se vždy cíleně dotazujeme a odpověď zaznamenáváme. Na užívání drog nás mohou upozornit i vpichy na kůži, které odhalíme při fyzikálním vyšetření.
jiné návyky

NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

Nynější onemocnění lze s trochou nadsázky nazvat malou „slohovou prací“, přehledně a podrobně popisující obtíže předcházející přijetí.
Od pacienta se na úvod snažíme zjistit příčiny, které ho vedly k vyhledání lékařské péče. Na základě informací získaných z vyprávění pacienta pátráme po příznacích svědčících pro konkrétní onemocnění. Údaje anamnestické společně s doposud známými výsledky laboratorních a zobrazovacích metod řadíme chronologicky a popisujeme co nejpodrobněji . Laické výrazy nenahrazujeme odbornými pojmy, ale uvádíme v uvozovkách tak, jak je uvedl pacient. Jednotlivé indicie získané souvislým, námi nepřerušovaným, vyprávěním pacienta následně ověřujeme nebo vyvracíme cíleně kladenými doplňujícími dotazy. Ke stanovení správné diagnózy nám často pomohou i informace o chronických onemocnění a chronicky užívané medikaci. Na základě takto získaných informací stanovíme pracovní diagnózu, kterou konfrontujeme s výsledky fyzikálního vyšetření a vhodně volených metod laboratorních.

Častou a významnou informací je údaj o přítomné bolesti. Při charakteristice bolesti je nutné popsat všechny její atributy, mezi které patří:

Charakteristika bolesti:

typ bolesti (tlaková, bodavá, svíravá, řezavá,…)
lokalizaci bolesti - je pro postižení jednotlivých orgánů do značné míry specifická a může nás nasměrovat správným směrem v naší diferencionálně diagnostické rozvaze( pravé podžebří = žlučník, pravá jáma kyčelní = apendicitis atd.)
intenzita bolesti - ke kvantifikaci míry bolesti používáme vizuálně analogovou škálu obličejů , nebo na stupnici od 1-10, kde číslo 1 představuje absenci bolesti a číslo 10 největší bolest, jakou si vyšetřovaný dovede představit