Základní vyš. techniky

Mezi základní metody fyzikálního vyšetření řadíme pohled(inspekce), pohmat(palpace), poklep(perkuse) a poslech (auskultace). Klinický přínos jednotlivých metod se liší podle vyšetřovaného orgánu.

Významným a často limitujícím faktorem jsou anatomicko-patologické poměry vyšetřovaného (např. limitace monstrozní obezitou, ascitem atd.)

Pohled (inspekce):

Nejvýstižnějším výrazem charakterizujícím vyšetření pohledem je známý aforismus: „Vidí kdo zná“ . Vyšetření pohledem začíná již při vstupu pacienta do ordinace (ev. při pobytu v čekárně) a pokračuje po celou dobu odebírání anamnézy a fyzikálního vyšetření. Na úvod si všímáme povšechných znaků jako je konstituční typ, typ chůze, držení těla, stav výživy, výraz obličeje, barva kůže a další. Teprve poté se zaměříme na vyšetření pohledem jednotlivých orgánových systémů (bližší popis viz příslušné kapitoly). Nejdůležitějším faktorem kromě kvality zraku vyšetřujícího je kvalitní a dostatečné osvětlení, nejlépe denním světlem.
např. při umělém žárovkovém osvětlení nemusí být subikterus patrný

Pohmat (palpace):

Pohmat nám umožňuje zhodnotit vlastnosti jak povrchu těla (kůže-teplota, turgor, vlhkost a podkoží), tak hlouběji uložených orgánů a tkání (játra, ledviny,patologické rezistence…). Principem vyšetření je rozdílnost fyzikálních vlastností jednotlivých tkání(tuhost, pohyblivost, teplota, povrch atd.)
Při palpaci dbáme, aby ruce byly suché a teplé, nehty krátce zastřižené.

Techniky palpace:

palpace jednou rukou - používáme častěji při povrchové palpaci, kdy vyšetřující ruka současně vytváří i tlak na povrch těla

palpační povrchové vyšetření břicha jednou rukou

obouručná palpace - je citlivější, bříška prstů vyšetřující ruky jsou volně položené na vyšetřovaném a hloubku palpace určuje ruka druhá tlakem na ruku vyšetřující
pokud tlak vytváříme stejnou rukou, kterou hmatáme, snižujeme tím citlivost hmatových vjemů

palpační vyšetření obouručné

Základní pravidla palpace:

začínáme vždy palpací povrchovou, až následně přistupujeme k palpaci hluboké
vždy vyšetřujeme od místa nebolestivého k místu udávané bolesti

Poklep (perkuse):

Metoda je založená na rozdílnosti vzdušnosti jednotlivých tkání (čím více vzduchu tkáň obsahuje, tím poklepem vyvoláme zvučnější a hlubší tón a naopak čím méně vzdušná tkáň je, tím vyvoláme poklepem zvuk kratší a vyšší).

Podle způsobu provedení rozlišujeme poklep přímý a nepřímý.

poklep přímý - Jedná se o vyšetření, kde je úder vyšetřujícího prstu veden přímo na povrch těla vyšetřovaného. Přímého poklepu vyuříváme převážně při poklepu na kostěné struktury ( bolestivost nad paranasálními dutinami, poklep kalvy při suspekci na traumatické změny , poklep na klíček při suspekci na frakturu). Výstupem vyšetření je jak vyvolaná změna kvality zvuku, tak poklepová bolestivost nad patologickým procesem (zánět, fraktura).

obr.poklep přímý na klíček

nad paranasálními dutinami(frontalni)

nad paranasálními dutinami(maxil.)

poklep nepřímý -tento typ poklepu při běžném vyšetření převažuje. Klepeme prostředníčkem dominantní ruky na střední článek 2. nebo 3. prstu ruky druhé. Ten musí být těsně přiložen k povrchu, aby mezi ním a povrchem pacienta nebyla izolační vrstva vzduchu. Ostatní prsty jsou oddáleny, aby nedocházelo k tlumení vyvolaného zvuku. Úder musí být rázný, pružný, vedený kolmo na povrch, aby vyšetřovanou tkáň rozezvučel. Limitací vyšetření poklepem může být nadměrná podkožní vrstva tuku nebo prosáknutí podkoží.

vyšetření hrudníku poklepem nepřímým

Dříve se při poklepu nepřímém využívalo poklepu na speciální destičku k tomu určenou tzv. plezimetr
Čím hlouběji uloženou tkáň chceme rozezvučet, tím intenzivněji klepeme. I při maximálním úsilí jsme schopni rozezvučet tkáň maximálně 4-5cm hluboko od povrchu těla. Minimální velikost útvaru detekovatelného poklepem je 3-4cm.

Podle účelu rozlišujeme poklep:

poklep srovnávací - slouží k porovnání symetricky uložených orgánů, zda není jednostranně přítomna změna poklepového tónu. Tu může způsobit např. infiltrace, přítomnost tekutiny nebo změna vzdušnosti tkáně.
poklep topografický - nás informuje o rozměrech nebo jejich změnách u konkrétního orgánu nebo útvaru.

Typy zvuků vyvolaných poklepem (seřazeny sestupně) :

poklep bubínkový- fyziologicky nad žaludkem, patologicky např.nad pneumothoraxem
poklep hypersonorní (škatulový) - při zvýšené vzdušnosti tkáně(emfyzém, parciální pneumothorax)
poklep jasný- nad zdravou plicní tkání
poklep ztemnělý (zkrácený)- např.nad infiltrovanou tkání při pneumonii
poklep temný - nad solidní, nevzdušnou tkání (játra, slezina, naplněný močový měchýř)

Poslech (auskultace):

Poslech je vyšetřovací metoda, která nás prostřednictvím zvukových vjemů informuje o činnosti jednotlivých orgánů. Mezi klinicky nejdůležitější patří vyšetření systému respiračního, kardiovaskulárního a gastroinstestinálního.
Podle techniky rozlišujeme podobně jako u poklepu poslech přímý a nepřímý. Přímý poslech (přiložením ucha přímo na pacienta) je využíván zcela raritně a v dnešní době je tato metoda již překonaná.
Za všeobecně uznávaný a klinicky běžně používaný standard je považován poslech nepřímý pomocí fonendoskopu.
Fonendoskop se skládá z olivek (musí dobře sedět v uších vyšetřujícího), kovové duté vidlice, hadic/e (některé fonendoskopy mají hadice dvě) a samotného zakončení, které přikládáme na povrch vyšetřovaného. Běžně jsou k dispozici 2 typy zakončení, mezi kterými lze pootočením volit:

membranózní- slouží k poslechu zvuků o vyšší frekvenci (např. 1. a 2. ozva srdeční)
zvonečkové - slouží k poslechu nízkofrekvenčních zvuků (např. 3. a 4. ozva srdeční)
přikládáme je na povrch lehce bez zbytečného tlaku