Celkové vyšetření

Předchází vyšetření jednotlivých částí těla a orgánových systémů. Celkové vyšetření začíná již při navazování kontaktu po vstupu pacienta do ordinace a pokračuje během odběru anamnézy a při fyzikálním vyšetření. Je proto třeba pacientovi nejen naslouchat, ale také jej pečlivě pozorovat.

Při celkovém vyšetření se pozornost zaměřuje na posouzení psychického stavu, růstu, stavu výživy, stoje a chůze, hlasu a řeči.

PSYCHICKÝ STAV PACIENTA

Psychický stav pacienta je hodnocen především jako stav bdělosti, u něhož se posuzuje duševní a tělesná čilost a schopnost kontaktu s vnějším prostředím.

VĚDOMÍ

Známkou fyziologického vědomí je bdělost (vigilita), což je optimální stav CNS umožňující jedinci adekvátně reagovat na podněty z vnějšího prostředí.

Vědomí je za normálního stavu bdělé, jasné.

Zhoršení těchto funkcí se projevuje kvantitativními nebo kvalitativními poruchami vědomí.

obr. škála tíže kvantitativní poruchy vědomí

KVANTITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ

somnolence - je lehčí porucha vědomí. V klinickém obraze dominuje spavost pacienta, kterého oslovením nebo dotekem probudíme. Po probuzení má otevřené oči a na naše dotazy odpovídá adekvátně ale s latencí (se zpožděním). Na výzvu je schopen vykonat cílenou motorickou aktivitu. Pokud verbální nebo taktilní stimulace nepokračuje, upadá opět do spánku. Funkce sfinkterů jsou u somnolence zachovány.
sopor - je závažnější porucha vědomí. Pacient je v bezvědomí, na oslovení nereaguje. Bolestivý (nociceptivní) podnět vyvolá obrannou motorickou reakci. Slovního(verbálního) kontaktu není pacient schopen. Sfinktery nejsou ovládány- pacient je inkontinentní.
kóma - je nejzávažnější porucha vědomí. Není přítomna reakce na verbální ani na nociceptivní podněty. Postupně se ztrácí výbavnost reflexů, včetně zornicového(miotická reakce na osvit) a korneálního(mrknutí při dráždění rohovky štětičkou).U těžkého kómatu dochází až ke ztrátě spontánní dechové aktivity.

synkopa (mdloba) je krátkodobá ztráta vědomí způsobená poruchou prokrvení centrálního nervového systému

mozková smrt (- znamená zástavu veškeré cirkulace v mozku. Pacient nedýchá(nemá vlastní dechovou aktivitu), nereaguje na algický (bolestivý) podnět, fotoreakce je nevýbavná. Pokud je u takového pacienta angiografií prokázána zástava cirkulace v mozku, jedná se lege artis o smrt jedince a veškerá přístrojová podpora(umělá plicní ventilace, podpora oběhu, hemodialýza, atd.) je ukončena.

kvantitativní poruchou vědomí je i spánek, který na rozdíl od výše uvedených stavů je stav fyziologický

KVALITATIVNÍ PORUCHY VĚDOMÍ

Jsou charakterizovány dezorientací místem, časem a osobou.

amence (zmatenost) je kavlitativní porucha vědomí, při níž je nemocný dezorientovaný (neví kde je, proč tady je), je bezradný, zmatený a neklidný.
delirium je závažný stav s dominujícími vizuálními halucinacemi (klamný vjem bez reálného podkladu, který nemocný považuje za realitu, typické „bílé myšky“). Dále do obrazu deliria patří poruchy paměti, změny nálad a psychomotorický neklid.
obnubilace (mrákotný stav) se projevuje neuvědomělou činností postiženého jedince (pacient si nepamatuje co dělal). Např. při hypoglykémii.

Nejčastější příčiny poruch vědomí:

• příčiny oběhové (primárně při ischemii, hemoragii či embolii do CNS, nebo sekundárně na podkladě srdečního selhání nebo arytmií)
• záněty (meningitida, meningoencefalitida, absces mozku)
• metabolické poruchy (hyperglykémie, hypoglykémie, jaterní nebo renální selhání, poruchy hydratace, zejména dehydratace)
• intoxikace (abúzus alkoholu, drogy, léky)
• psychiatrická onemocnění
• v souvislosti s úrazy, nádory a epilepsií

POSOUZENÍ STAVU VĚDOMÍ

Glasgowská stupnice (Glasgow coma scale – GCS)
-slouží k posouzení stavu vědomí a sledování jeho změn během péče o pacienta.

HODNOCENÍ - výsledky jsou v rozsahu 3-15 bodů
• 15-13b - lehká porucha vědomí
• 12- 9b - středně závažná porucha
• 8 – 3b - těžká porucha vědomí
nelze hodnotit u pacientů pod vlivem tlumivých léků (některá analgetika, sedativa)

ORIENTACE

Zdravý člověk je orientován osobou, místem i časem.

Pacienta upozorníme, že následující dotazy jsou velmi jednoduché a jsou součástí běžného vyšetření. Pacient by si jinak mohl myslet , že ho považujeme za primitiva.

ORIENTACE OSOBOU

otázkou : „Jak se jmenujete?“ získáme kromě ověření totožnosti pacienta i informaci, zda je pacient orientován osobou, tzn. zda ví kdo je

ORIENTACE MÍSTEM

„V jakém městě se nacházíme?“, „V jakém typu zařízení se právě nacházíme?“, „Jak se tato nemocnice jmenuje?“ je soubor typických otázek, pomocí nichž hodnotíme orientaci paciena místem.

ORIENTACE ČASEM

při kladení otázek týkajících se orientací časem postupujeme systematicky od otázek obecnějších k otázkám podrobnějším: „Víte jaké je roční období?“, „Jaký je nyní rok?“,“Jaký je nyní měsíc?“, „Který je dnes den v týdnu?“, „Kolikátého dnes je?“

Orientaci časem je nutno hodnotit uvážlivě, např. pacienta, který správně odpoví rok, měsíc, den v týdnu a neví datum nelze považovat za dezorientovaného časem. Jste si např sami nyní jisti dnešním datem?

Součástí vyšetření je také posouzení chování a jednání vyšetřované osoby, její nálady a náhledu na onemocnění.

EMOČNÍ ZMĚNY

Emoce jsou nedílnou součástí psychických dějů zahrnující pocity libosti a nelibosti. Evolučně jsou starší než jednání rozumové, proto jsou jejich projevy silnější a často špatně ovlivnitelné. Jejich dopad je mimo poruch psychických funkcí patrný i ve změnách základních fyziologických parametrů jako např. tepové frekvence, rychlosti a hloubky dýchání, mimovolních pohybů atd.

Při vyšetření emocionálního stavu pacienta vyzveme, aby nám popsal svou aktuální náladu.

úzkost -je nepříjemný emoční stav zahrnující pocity strachu, nejistotu související s nemocí a očekávání negativních situací a událostí. Intenzita i délka úzkostného stavu je různá.
deprese -hlavním projevem poruchy je neopodstatněný smutek (endogenní) nebo reakce na vzniklé okolnosti (situační). Výskyt vykazuje závislost na ročním období, kdy léto je období pro osobu trpící depresemi nejpříznivější. Ženy jsou v porovnání s muži pstiženy asi dvakrát častěji.
hypománie - je charakterizována alespoň 4dny trvající nadnesenou náladou, zvýšenou aktivitou, energií, pracovním nasazením a pocitem zvýšené výkonosti.
mánie -vyznačuje se akcentací projevů stavu předchozího, které jsou až charakteru myšlenkového trysku a zvýšeného seběvědomí s tendencí k riskantnímu jednání
bipolární porucha - je kombinací depresivního a manického stavu, které se v různě dlouhých časových intervalech střídají

Emoční labilita je extrémní citová proměnlivost a nevyrovnanost, při které dochází ke střídání často i zcela protikladných emocí. Mezi možné příčiny patří neurózy, psychózy, mozková arterioskleróza, metabolická encefalopatie, akutní a chronické intoxikace alkoholem atd.

PORUCHY BDĚNÍ A SPÁNKU

Spánek je nezbytnou součástí správně fungujícího CNS. V cirkadiálním rytmu se střídá s bděním. Rozeznáváme dva druhy spánku – non-REM a REM spánek. Fáze non REM převažuje v poměru 4:1. Charakter a kvalita spánku se ve stáří mění, noční spánek se stává méně kvalitním (přibývá probuzení, snižuje se práh probuditelnosti).

Základní poruchy spánku:
• insomnie (nespavost) - je porucha spánku, kdy postižený obtížně usíná, nebo se během spánku často probouzí. Nejčastějšími příčinami jsou nadměrný stres, deprese, změna prostředí, nadměrná konzumace jídla a pití před spaním, alkohol, kofein a další.
• hypersomnie

VÝVOJ A RŮST

Vývoj a růst lidského organizmu probíhá proporcionálně pod vlivem hormonálních, psychických, metabolických a genetických faktorů. Průměrná výška kolísá. Za normální lze ještě považovat i familiárně se vyskytující vysoký a malý vzrůst.

GIGANTIZMUS

znamená nadměrně velký vzrůst. Vývoj jedince je proporcionální, mohou však být vyjádřeny i projevy akromegalické (nápadné nadočnicové oblouky, zvětšený nos a brada)
příčinou je hypersekrece somatotropního hormonu v dětství, před uzavřením růstových štěrbin.

EUNUCHOIDNÍ VZRŮST

je charakterizován vyšším vzrůstem
nepoměr mezi délkou končetin a trupu(ten je relativně kratší)
příčinou je prepubertální hypogonadizmus

NANISMUS

nanizmus znamená proporcionální malý vzrůst
hranice tělesné výšky dosahuje u mužů 145 cm, u žen 135cm
vyskytuje se u hormonálních, genetických chromozomálních poruch (Turnerův syndrom, u ovariální dysgeneze) nebo u vrozených metabolických poruch

nanizmus disproporcionální se vyznačuje disproporcí mezi malým vzrůstem a relativně dlouhým trupem, velkou hlavou. Vyskytuje se u fetální chondrodystrofie
nanizmus hypofyzární má normální tělesné proporce, vzniká sníženou produkcí STH (somatotropní hormon) před uzavřením růstových štěrbin
nanizmus při kretinizmu je způsoben sníženou funkcí štítné žlázy intrauterinně nebo v dětství. Vyznačuje se poruchou růstu, intelektu (kretinizmus) a hypogonadizmem
nanizmus u pubertas praecox vzhledem se podobá fetální chondrodystrofii, vzniká předčasným uzávěrem růstových štěrbin

STAV VÝŽIVY

Stav výživy se dá orientačně určit na první pohled.

Rozlišujeme 3 základní typy habitu:

normostenický - optimální
astenický - štíhlý, gracilní, malá muskulatura
hyperstenický - silnější kostra, menší vzrůst, výraznější muskulatura

obr. zleva habitus astenický, normostenický a hypertenický

K objektivizaci lze použít:

BMI (body mass index): hmotnost v kg / povrch těla v m2. ( 20 – 25 norma,25-30 nadváha, 30 – 40 obezita, více než 40 těžká obezita, méně něž 20 podváha)
měření podkožní vrstvy kaliperem ( muži do 1,5 cm; ženy do 2,2 cm (normální hodnoty)
Brockova vzorce: hmotnost v kg (± 10%) = výška v cm – 100

Hlavní odchylky představuje obezita a kachexie.

Obezita

Vyznačuje se nadměrným hromaděním podkožního tuku, převážně na trupu a hýždích.

primární (prostá) obezita vzniká z nadměrného přívodu energie v poměru k výdeji
sekundární obezita je vzácnější, provází jiná onemocnění (např. endokrinologická)

Dle typu distribuce tuku rozlišujeme:

androidní typ (typ jablko) - maximum uloženého tuku je v abdominální oblasti

obr.abdominální typ obezity

gynoidní typ (typ hruška) – maximum uloženého tuku je v oblasti hýždí a stehenní oblasti

obezita difúzní bývá většinou vrozená, geneticky nebo hormonálně podmíněná (poškození hypotalamu). Zahrnuje rovněž Fröhlichův syndrom (adipozogenitální) s projevy obezity a hypogonadizmu. Tuk se hromadí na trupu, horních i dolních končetinách
obezita trunkální obvykle souvisí s nadměrným příjmem potravy. Často se kombinuje s poruchami metabolickými, hormonálními apod. Tuk se hromadí na trupu

obr. ukázka extremní obezity, pacient 260kg musel být uložen na 2 spojená lůžka

Cushingův syndrom vzniká při hyperkortikalizmu. Vyznačuje se ukládáním tuku v obličeji, který získává poloměsíčitý vzhled, za krkem, mezi lopatkami a na břiše, kde vznikají nafialovělé strie.
Pickwickův syndrom je označení používané pro obezní pacienty s chronickou respirační insuficiencí. Projevuje se inverzí spánku, centrální cyanózou a polyglobulií.

Kachexie

Kachexie je způsobena chyběním zásobního tuku a atrofií svalové tkáně. Projevuje se celkovou extrémní vyhublostí.

K nejčastějším příčinám patří:

nádory gastrointestinálního ústrojí
některé zánětlivé choroby (TBC)
hypopituitarizmus (Simondsova kachexie, Sheehanův syndrom)
aktivní tyreotoxikóza
Adissonova choroba
mentální anorexie

Méně časté změny tukové tkáně:

progresivní lipodystrofie se projevuje u dívek disproporčním ukládáním tuku v dolní části trupu, zatímco v horní části tuk vymizí
necrobióza - lipodystrofie diabetiků se vyznačuje lokálním úbytkem tuku v souvislosti s aplikací insulinu

POLOHA

Zdravý člověk je uvolněný, schopen zaujmout jakoukoliv tělesnou polohu.

Závažná porucha somatického a psychického stavu situaci mění a pacient aktivně vyhledává polohu vynucenou typem obtíží nebo pasivně leží.

Vynucená poloha:

ortopnoická - vyskytuje se u těžké kardiální nebo pulmonální dušnosti; sedící o ruce opřený pacient používá při dýchání pomocných dýchacích svalů
proměnlivá - u hrozícího či rozvíjejícího se šoku: pacient je neklidný, hledá úlevovou polohu, často ji mění; pozoruje se u břišní koliky (biliární, renální)
na zádech s pokrčenýma nohama - postižený se brání pohybu, projevuje se u peritonitidy,
na boku - pacient omezuje dýchání na postižené straně, pozoruje se u pleuritidy
na boku s hlavou dozadu zvrácenou, končetinami flektovanými v kyčlích a kolenou - projevuje se u meningitidy
„na všech čtyřech“ klečící pacient se opírá o flektovaná předloktí: tato poloha může být pozorována u tumoru nebo zánětu pankreatu
zvrácená hlava s dorzální flexí páteře - se vyskytuje u tetanu

Pasivní poloha:

zaujímá bezvládný člověk v závažném klinickém stavu – s cévní mozkovou příhodou, v kómatózním stavu apod.

STOJ A CHŮZE

Postoj zdravého člověka je vzpřímený, chůze pružná, volné souhyby končetin.

Poruchy se projevují při neurologických a svalových postiženích.

Parkinsonský syndrom se vyznačuje mírným předklonem hlavy a trupu, lehce pokrčenými končetinami, chůzí s malými krůčky, většinou šoupavými. Vyskytuje se u mozkové arteriosklerózy
Hemiparéza, hemiplegie znamená obrnu končetin na téže straně těla lehčího (hemiparéza) nebo těžšího stupně (hemiplegie). Způsob pohybu je závislý na typu a rozsahu postižení. Pacient se může např. pohybovat s horní končetinou flektovanou v lokti, nohou extendovanou, pohybující se v zevním oblouku (tzv. cirkumdukce). V nejtěžších případech je hybnost natolik omezena, že stoj ani chůze není možná. Nejčastěji vzniká u pacientů s cévními mozkovými příhodami.
Ataxie s nejistou chůzí se projevuje chůzí o široké bazi s vrávoráním. Je při intoxikaci alkoholem,postižení zadních provazců míšních u perniciózní anémie a tabes dorsalis.
Kolíbavá („kachní“) chůze vyskytuje se u kongenitální luxace kyčelních kloubů a u myopatií
Čapí chůze se projevuje při paréze n. fibularis (kompenzace poruchy zvedáním končetiny).

ABNORMÁLNÍ POHYBY

Abnormální pohyby nejsou za fyziologických okolností přítomny.

Za situací patologických mohou mít různou podobu, např. třes, pohyby choreatické, atetoidní, tiky, křeče, orálně – faciální dyskinézy.

Třes

statický je klidový, pomalý, jemný, zmenšuje se nebo mizí při volních pohybech. Projevuje se na prstech rukou, předloktí, případně celé paži, na bradě i celé hlavě. Vyskytuje se u parkinsonizmu
posturální představuje jemný, rychlý třes rukou, který se pozoruje u hypertyreozy
intenční je vázán na pohyb, v klidu není přítomen. Bývá u roztroušené sklerózy
„flapping tremor“ je charakterizován pomalou flexí a extenzí prstů ruky. Jeho přítomnost signalizuje závažné postižení CNS u jaterního selhání

Choreatické pohyby

Choreatické pohyby představují bezděčné, cloumavé nepravidelné pohyby, projevující se v obličeji, na hlavě, na rukách. Vyskytují se při chorea minor u revmatické horečky.

Atetoidní pohyby

Atetoidní pohyby se vyznačují kroutivými pomalými, až bizarními pohyby s velkou amplitudou. Projevují se v obličeji a na dolních končetinách. Bývají při mozkové arterioskleróze nebo následkem prenatální encefalopatie.

Tiky

Tiky jsou rychlé, opakované, stereotypní krátkodobé svalové stahy projevující se obvykle v obličeji (okolí očí, tváře) u neurotiků.

Křeče (spazmy)

příčně pruhovaného svalstva vznikají spazmem některých svalových skupin jako lokalizované nebo generalizované, které se projevují jako:

tonické (spínavé) - vyznačují se zvýšeným svalovým napětím (tetanie, tetanus),
klonické (škubavé) - s patrnými svalovými záškuby,
tonicko – klonické generalizované, provázené bezvědomím, pěnou u úst, apnoí a cyanózou, inkontinencí moči a stolice a pokousáním jazyka (velký epileptický záchvat) či lokalizované na část těla při zachovaném vědomí (Jacksonova epilepsie),
trizmus představuje lokální křeč žvýkacího svlastva, která dává postiženému vzhled zatrpklosti (risus sardonicus u tetanu).

Orálně-faciální dyskinezy

Orálně-faciální dyskinezy jsou pravidelné, opakované, bizarní pohyby vyskytující se hlavně ve tváři, ústech, jazyku a čelisti. Mohou být přítomny u některých psychóz, při léčbě fenothiaziny.

ŘEČ

Řeč je typicky lidský projev. Je plynulá, srozumitelná, pro jednotlivce charakteristická.

skandovaná řeč se projevuje u roztroušené sklerózy
dysartrie, anartrie - znamená poruchy výslovnosti, vynechávání a přehazování hlásek
afázie - představuje neschopnost řeči u závažných poškození řečového centra:
expresivní se vyznačuje neschopností mluvit, při zachované schopnosti porozumět řeči i psanému slovu
sensorická se projevuje neschopností porozumět řeči a písmu, mluva je zachována
smíšená odpovídá kombinaci předchozích.
afonie - ztráta hlasu

Poruchy se vyskytují u neurologických postižení, hlavně u cévních mozkových příhod.

Hlas

Hlas mužů a žen má charakteristické odlišnosti vázané na pohlaví (ženy – hlas vyšší, muži – nižší).

vysoký hlas - se vyskytuje u infantilních mužů
drsný, hluboký hlas se zpomalenou řečí - je přítomen při hypotyreóze u obou pohlaví a u akromegalie
chraptivý hlas (dysfonie) - vzniká při paréze n. recurrens u aneurysmatu aorty, nádorů mediastina a bronchů nebo při postižení hlasivek záněty a nádory
oslabený až neslyšný hlas - se projevuje při dehydrataci, u závažných klinických stavů, např. při pokročilém parkinsonizmu
huhňavý hlas (nazolalie) - je typický pro vrozené rozštěpy a obrnu měkkého patra