VYŠETŘENÍ HLAVY

Při systematickém vyšetření hlavy postupně užíváme pohled (inspekce), poklep (perkuse) a pohmat (palpace).

POHLED

Hlava je většinou mezocefalického tvaru, volně pohyblivá s charakteristickou hranicí mezi obličejovou a vlasatou částí.

Mezi tvarové variace hlavy patří:

turicefalie (oxycefalie) - věžovitá lebka
dolichocefalie - protažená v předozadním rozměru
brachycefalie - zkrácená v předozadním rozměru
mikrocefalie - zmenšená, vlivem předčasného uzávěru lebečních švů
makrocefalie - zvětšená, při hydrocefalu v dětství
asymetrie - na podkladě meningokele nebo s hrboly u Pagetovy choroby

Pohyb

je omezen při meningeálním dráždění, kdy je hlava zabořena do podložky, tělo až v opistotonu (meningitida, meningoencefalitida, subarachnoidální krvácení, meningizmus u febrilních stavů).

Třes

hrubý třes hlavy - při současné hypomimii se projevuje u pacientů s parkinsonizmem
Mussetův příznak -kývavé pohyby hlavy jevící souhyby se srdeční systolou u pacientů s aortální insuficiencí

Vlasová pokrývka

má charakteristickou hranici proti obličeji, rozdílnou u mužů a u žen.
Alopecie (chybění vlasů) představuje nejčastější odchylku
• difúzní - často se vyskytuje u zdravých mužů. Také vzniká u některých horečnatých stavů (tyfus abdominalis), po léčbě cytostatiky a u hypertyreózy,
• ložiskovitá - příčina není často známa, tvoří se také při protrahovaném stresu, tyreotoxikóze

POHMAT

Pohmatem vlasaté části hlavy se běžně nezjišťují odchylky.

Patologicky se objevují:

nádorky - většinou menších rozměrů: měkké konzistence (lipomy, ateromy), tužší(fibromy), velmi tvrdé (osteomy), pulzující útvary odpovídající angiomům,
záněty - folikulitida, furunkl, erysipel.

Palpace výstupů větví nervus trigeminus :
Výstupy 1., 2. a 3. větve n.V nejsou za fyziologických podmínek bolestivé.

maxilární sinusitida - citlivost 1. a 2. větve
neuralgie n.V. - citlivost 1., 2., a 3. větve

obr.palpační vyšetření výstupů nervus trigeminus (n.V.)

POKLEP

Poklepové vyšetření hlavy je fyziologicky nebolestivé.

Bolestivost souvisí s traumatickými změnami, se záněty paranazálních dutin nebo je dentálního původu. Poklepový zvuk prasklé nádoby bývá přítomen u zlomenin lebečních kostí.

obr.poklep nad paranasálními dutinami

OBLIČEJ

obličej je symetrický, kůže růžová, bez patologických změn.

Záněty:

erysipel (projevuje se zarudnutím s nepravidelnými jazykovitými okraji),
herpes zoster (v průběhu hlavových nervů),
herpes simplex (rty, okolí nosu)-typický vesikulosní výsev s následnou krustou
parotitida (jednostranné nebo oboustranné zduření příušní slinné žlázy),
furunkl -jedná se o abscedující zánět vlasového folikulu nebo kožní žlázky
akné - zánětlivé postižení kůže (oblast obličeje) způsobené ucpáním mazových žláz

Nádory:

z benigních se vyskytují:

fibromy
lipomy
ateromy

maligní představují:

bazaliomy
spinocelulární karcinom
melanoblastom

„Motýlovitý exantém“ je přítomen u lupus erythematodes.

Otok obličeje:

dentálního původu
nad maxilárními dutinami
před uchem u parotitidy
otoky víček u nefrologických onemocnění

obr. otok obličeje alergické etiologie

Hirsutizmus

je patologický růst a distribuce ochlupení u žen, vyskytuje se u androgenně aktivních tumorů nadledvin a ovarií

Výraz obličeje

podává informaci o psychickém stavu pacienta, některé charakteristické změny vzbuzují podezření na závažná onemocnění.

facies febrilis se vyznačuje lesklýma očima, zarudnutím tváří, neklidným výrazem (horečnatá onemocnění)
facies Hippocratica je spojena s úzkostí v obličeji, propadlými tvářemi, špičatým nosem (náhlé příhody břišní)
facies mitralis je nápadná lividním zbarvením tváří, akrální cyanózou v obličeji způsobenou stagnací krve v kapilárním řečišti při sníženém srdečním výdeji(mitrální stenóza)
facies nefritica se projevuje bledostí, edémy víček a prosáknutím obličeje (nefritida),
facies pletorica je charakterizována zarudnutím v obličeji s lividním nádechem (polycytemie)

facies u endokrinopatií:

facies akromegalica se vyznačuje mohutnými nadočnicovými oblouky, zvětšením nosu, brady a jazyka
facies tyreotoxica je nápadná neklidným výrazem, leskem očí, exoftalmem (hyperfunkce štítné žlázy)
facies myxedematosa je spojena s netečným výrazem odulého obličeje, sníženou mimikou, prořídnutím až chyběním obočí laterálně (hypofunkce štítné žlázy)
facies Cushingoidní se projevuje měsícovitým obličejem (hyperfunkce kůry nadledvin, terapie kortikoidy)

Inervace mozkových nervů

N. VII. (facialis) inervuje svalstvo obličeje.

Možné patologické nálezy:

paréza centrální - se projevuje jednostranným postižením dolní větve, t. j. poklesem koutku ústního, vyhlazením nazolabilální rýhy, neschopností sešpulit ústa nebo zapískat. Vyskytuje se u cévních mozkových příhod, někdy i zcela izolovaně (bez současné hemiparézy)
paréza periferní - je charakterizována jednostranným postižením horní i dolní větve. Pro horní větev je typická především asymetrie očních štěrbin (štěrbina je širší), neschopnost zavřít oko. Bulbus se stáčí zevně (Bellův příznak) při pokusu zavřít oči, vzniká nebezpečí vzniku vředu rohovky. Pacient má vyhlazené vrásky, není schopen se zamračit nebo vytáhnout obočí.

N. V. (trigeminus)

- viz vyšetření hlavy pohmatem.

obr. orientační vyšetření inervace obličeje

OČI A OKOLÍ

Obočí je symetrické, oční víčka bez otoků, oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé všemi směry.

obr. fyziologický nález, graficky zvýrazněna symetrie zornic

obr. vyšetření okohybných svalů

Obočí

Možné patologické nálezy:

asymetrické u vrozených vad obličeje, poruch inervace horní větve n. VII (pacient se nezamračí, nevytáhne obočí),
prořídlé temporálně u hypotyreózy
nadměrně vyvinuté u žen při hirsutizmu
zhrubělé nadočnicové valy jsou typicky u akromegalie

Víčka

Otoky vznikají prosáknutím kůže serózní tekutinou:

oboustranně jsou u glomerulonefritidy a hypotyreózy
jednostranně vznikají u chalazionu (zánět Meibomovy žlázy) nebo hordeola („ječné zrno“ – absces mazové žlázy)

Možné patologické nálezy:

brýlový hematom - souvisí s krvácením pod kůži víček, nutno myslet na možnou frakturu baze lební

obr.brýlový hematom

epikantus je kožní řasa překrývající vnitřní koutek obou očí (mongolizmus – Downův syndrom)
ektropium znamená přetočení okraje očního víčka zevně
entropium je stočení víčka proti očnímu bulbu (dovnitř), vzniká spazmem nebo zjizvením víčka
xantelasma se nachází na horních víčkách, jednotlivě, nebo vícečetně (hyperlipoproteinemie)

obr.xantelesma palpebrarum

hyperpigmentace se pozoruje u některých případů tyreotoxikóz, Adisonovy choroby

Oční štěrbiny

oční štěrbiny jsou fyziologicky symetrické

Možné patologické nálezy:

oboustranné zúžení vzniká v souvislosti s blefarospazmem
oboustranné rozšíření se projevuje u exoftalmu, při pohledu oka dolů zůstává srpek bělma nad duhovkou (Graefeho příznak)-u tyreotoxikozy
asymetrie se pozoruje při jednostranné ptóze víčka (Claude-Bernard-Hornerův syndrom - ptóza, mióza, enoftalmus u leze krčního sympatiku)

obr.Claude-Bernard-Hornerův sy 1

obr. Claude-Bernard-Hornerův sy 2

Oční bulby

oční bulby se běžně nacházejí ve středním postavení

Možné patologické nálezy:

exoftalmus představuje oboustrannou protruzi očních bulbů při tyreotoxikóze(kombinace prosáknutí retrobulbárního tuku a retrakce víček nadměrnou aktivací sympatiku), nebo jednostrannou u retrobulbárních procesů, tumorů přední jámy lební, trombózy žilního splavu (klinicky se projevující jako kombinace exoftalmu s edematózním prosáknutím spojivky-chemóza)
enoftalmus je většinou jednostranný (viz výše)

Pohyblivost bulbů:

strabizmus konvergentní - osy bulbů se sbíhají (sbíhavé šilhání)
strabizmus divergentní - osy bulbů se rozbíhají (rozbíhavé šilhání)
nystagmus představuje neuvědomělé, rychle se opakující rytmické pohyby očí (záškuby) horizontálního, vertikálního či krouživého typu (vestibulární syndromy)
Mobiův příznak - divergence bulbů při pohledu do blízka na podkladě svalové slabosti (u tyreotoxikozy)

Spojivky

Spojivky jsou fyziologicky růžové

Možné patologické nálezy:

bledost se projevuje u anémií

obr. bledost spojivek

hyperémie u zánětu spojivek
xeroftalmie je přítomna u keratokonjunctivitida sicca (Sjögrenův syndrom), další možnou příčinou je i hypovitaminoza A

Skléry

Skléry jsou fyziologicky bílé, anikterické

Možné patologické nálezy:

žluté zbarvení se vyskytuje u ikterů (mírnější intenzitu označujeme jako subikterus)

obr.ikterus sklér

zarudnutí bulbární spojivky se vyskytuje u konjunktivitidy
subkonjunktivální hemoragie vzniká u krvácivých stavů, při velké námaze, někdy z nejasných důvodů
modravé zbarvení sklér přítomné u osteogenesis inperfecta

Zornice

Zornice jsou fyziologicky okrouhlé, izokorické, reagují na osvit a konvergenci.

Možné patologické nálezy:

mióza (zúžení) vzniká fyziologicky jako reakce na světlo, patologicky při poškození sympatiku(převládne parasympaticus), dále se vyskytuje u některých zánětů duhovky, při progresivní paralýze, aplikaci pilokarpinu do oka u glaukomu (zelený zákal), u intoxikace morfinem, jako součást Hornerovy trias
mydriáza (rozšíření) je fyziologickou reakcí oka na tmu, patologicky při poškození parasympatiku(převládne sympaticus), dále ji pozorujeme v hlubokém bezvědomí, u některých poruch CNS, po aplikaci atropinu do oka, u akutního glaukomu, amaurozy a při otravě belladonou
anizokorie (nestejná šíře zornic) je přítomna u cévních mozkových příhod
Argyll-Robertsova reakce znamená zachovanou reakci na konvergenci, vymizelou na osvit (neurolues)

obr.anizokorie u pacientky s cévní mozkovou příhodou

Rohovka

Rohovka je fyziologicky průhledná.

Možné patologické nálezy:

zákaly, vředy vznikající poleptáním, poraněním, záněty (herpes zoster 1. větve trigeminu),
arcus senilis lipoides corneae je šedobělavý proužek na okraji rohovky (ukládání tuku – hyperliproteinémie)

obr.arcus senilis cornae

Keiser-Fleischnerův prstenec -vzniká u hepatolentikulární degenerace(Wilsonova choroba)
korneální reflex není výbavný v hlubokém bezvědomí

NOS

Nos je fyziologicky přiměřené velikosti a tvaru, symetrický, volně průchodný, bez sekrece.

Možné patologické nálezy:

velký nos se pozoruje u akromegalie
rhinophyma je zvětšený nos nerovného povrchu až květákového, vzhledu vzniká u rosacey
sedlovitý u vrozené lues
asymetrický vzniká obvykle po traumatu
epistaxe (krvácení z nosu) vzniká po úrazu, při nekorigované hypertenzi, u krvácivých stavů a při rýmě; nejčastějším místem vzniku krvácení je část septa označovaná jako locus minoris Kiesselbachi

zánět:

furunkl bývá při vstupu do nosu
herpes febrilis u horečnatých stavů může být ve stejné lokalizaci

RTY

Rty jsou fyziologicky symetrické, růžové, hladké, vlhké.

Možné patologické nálezy:

asymetrické - ústní koutek je níže, pacient není schopen sešpulit ústa, zapískat; zjišťuje se většinou při paréze dolní větve n. VII, někdy je asymetrie podmíněná jen defektním chrupem
cyanotické jsou u poruch saturace hemoglobinu kyslíkem u vrozených srdečních vad, bronchopulmonálních onemocnění a levostranné srdeční slabosti
suché se vyskytují při dehydrataci, někdy vznikají i ragády

zánětlivě změněné:

cheilitida
herpes labialis (febrilis) u pneumonie, virových onemocnění,
anguli infectiosi vznikají při deficitu vitamínu B2, nedostatečné hygieně, imunodeficienci, sideropenii

DUTINA ÚSTNÍ

Foetor ex ore

Foetor ex ore není běžně vyjádřen.

Necharakteristický:

u zánětů v dutině ústní (gingivitida),
retence potravy v kariézním chrupu,
ulcerací, tumorů v ústech, ORL oblasti, jícnu a žaludku,
u plicního abscesu a zejména gangrény plic (intenzivní hnilobný zápach),

Charakteristický:

acetonový - je vnímán u ketoacidotického hyperglykémického kómatu
alkoholový - u intoxikace alkoholem, v menší míře i po požití alkoholu v malém množství
hepatální - se projevuje u jaterního selhání (pachový vjem připomíná myšinu nebo čerstvá játra)
urinózní - se vyskytuje při renálním selhání (amoniakální pach)

Sliznice dutiny ústní

Sliznice dutiny ústní je fyziologicky růžová, lesklá, vlhká a bez patologických změn.

Možné patologické nálezy:

bledá je při anémii
zarudlá u stomatitidy, někdy zároveň s aftami
grafitové skvrny se vyskytují na bukální sliznici u Addisonovy choroby

obr.garfitové skvrny

Koplikovovy skvrny jako žlutobělavé tečky se nacházejí u spalniček
petechie, sufúze se objevují u hemoragických diatéz
eroze, vředy jsou přítomny na sliznici u agranulocytózy nebo i akutní leukémie
soor (moučnivka) jsou bělavé povláčky na sliznici způsobené kvasinkovou infekcí, které lze setřít; manifestuje se někdy při léčbě antibiotiky, zejména u starších osob, při imunodeficienci

Jazyk

Jazyk se plazí ve střední čáře, je růžový, vlhký

Možné patologické nálezy:

deviace vzniká u cévních mozkových příhod, kdy při plazení zdravá strana jazyka přetlačuje jazyk na stranu postiženou, naopak v dutině ústní směřuje jazyk ke straně zdravé
suchý jazyk je projevem dehydratace organizmu při nedostatečném příjmu nebo velkých ztrátách tekutiny (zvracení, průjem, febrilie), osýcháním jazyka při dýchání ústy nebo snížené sekreci slin. Posouzení je důležité pro orientaci o stavu hydratace organizmu !

obr.suchý hnědě povleklý jazyk jako známka dehydratace

povleklý souvisí s chorobami dutiny ústní nebo celkovými chorobami
malinový jazyk bývá u spály po odloučení povrchního povlaku.
Hunterova glossitida - (vyhlazený zarudlý jazyk s atrofickými papilami) je obvyklým nálezem u perniciózní anémie-deficit vit B12
leukoplakie se manifestuje v podobě modrobílých nebo stříbrolesklých pruhů vyskytujících se na povrchu jazyka, na bukální sliznici (prekancerózní stav)
pokousaný na špičce nebo po stranách je u pacientů po epileptickém záchvatu (grand mal)
makroglosie se vyskytuje u akromegalie, myxedému, pozoruje se také při angioneurotickém edému a glositidě

obr. otok jazyka při alergické reakci

Dásně

Dásně jsou růžové, pevné, bez krvácivých projevů.

Možné patologické nálezy:

zarudlé, prosáklé jsou projevem gingivitidy
krvácivé projevy jsou zřetelné při hypovitaminóze C (skorbut), paradentóze, hemoragických diatézách
barevný lem šedavé barvy vzniká při chronické intoxikaci těžkými kovy (olovo, vizmut)
soor bývá na hranici mezi bukální sliznicí a dásní

Chrup

Chrup je plně vyvinutý, zdravý

Možné patologické nálezy:

kariézní bývá zdrojem fokální infekce (je projevem nedostatečného zájmu o zdravotní stav)
defektní může způsobit potíže při kousání, být zdrojem fokální infekce
arteficielní (protéza) při nekvalitním provedení se stává zdrojem potíží při kousání

u pacientů s poruchou vědomí je nutno protézu neodkladně vyjmout

paradentóza se vyznačuje gingivitidou, viklavostí a uvolňováním zubů, tvorbou chobotů někdy i abscesů

Měkké patro, oblouky, uvula

Branka hltanová je symetrická, sliznice růžové barvy, při fonaci se symetricky rozvíjí.

Možné patologické nálezy:

nažloutlé či žluté patro v časné fázi ikteru
zarudlé při respiračních infektech
puchýřky bývají zejména u virových infektů
asymetrie s přetažením na zdravou stranu u difterie

Tonzily

Tonzily jsou souměrné, zčásti zanořené, bez známek zánětu

Možné patologické nálezy:

chybí - odpovídá stavu po tonzilektomii
zanořené v dospělosti a ve stáří (atrofie lymfatické tkáně)
hypertrofické, rozbrázděné bývají u chronické tonzilitidy, někdy s přítomností „čepů“
zvětšené, zarudlé, s povláčky jsou u akutní tonzilitidy
asymetrické, vyklenuté při retrotonzilárním abscesu nebo tumoru

UŠNÍ BOLTCE

obr.ucho

Ušní boltce jsou charakteristického tvaru(každý člověk má unikátní tvar, stejně jako je unikátní otisk prstu), zevní zvukovod bez výtoku, tlak na tragus a poklep na processus mastoideus nejsou bolestivé.

Možné patologické nálezy:

dnavé tofy na boltci jsou nažloutlá podkožní depozita urátů,
sekret ve zvukovodu souvisí se zánětem zvukovodu nebo s otitidou,
krvácení ze zvukovodu je obvykle traumatického původu
bolestivost projevující se tahem za boltec, tlakem na tragus a poklepem na processus mastoideus svědčí pro zánětlivou afekci v oblasti středního ucha nebo mastoideu

VYŠETŘENÍ KRKU

Pro vyšetření krku užíváme pohledu, pohmatu a poslechu.

POHLED

Tvar a délka krku jsou přiměřené tělesnému habitu

Možné patologické nálezy:
• hubený se vyskytuje u kachexie, bývají nápadně vpadlé nadklíčkové jamky
• silný je u obezních osob
• pulzace karotid jsou viditelné u hubených osob mediálně od kývyčů při námaze, hypertenzi, hypertyreoze a zejména u aortální insuficience
• vodorovná jizva po strumektomii je zřetelná obvykle v oblasti jugula
• postiradiační změny na kůži krku souvisejí obvykle s radioterapií zhoubných nádorů
Struma, zvětšené lymfatické uzliny, náplň krčních žil jsou patrné za patologických stavů, popis následuje.

Pohyb

Pohyb je normálně volný všemi směry.

Možné patologické nálezy:

omezení se projevuje u vertebrogenních syndromů, meningeálního dráždění, Bechtěrevovy choroby, torticolis spastica (tonická kontraktura m. sternocleidomastoideus)
Mussetův příznak představuje abnormální pohyb hlavy a krku při aortální insuficienci

Změna držení:

Možné patologické nálezy:

deviace stranou - následkem krvácení do krčního svalstva, ruptury svalu, fibrositidy, reflexního spazmu svalstva
opistotonus - zvrácení nazad u tetanu

Krční žíly

náplň krčních žil - u ležícího zdravého člověka s elevací hlavy v úhlu 45 st. nepřesahuje vodorovnou rovinu procházející sternokostální skloubení o více než 2 cm

zvýšená náplň odpovídá městnání před pravým srdcem, projevuje se u pravostranné srdeční slabosti, konstriktivní a exsudativní perikarditidy, trikuspidálních vad,
pozitivní žilní puls je patrný při insuficienci trikuspidální chlopně

obr.způsob posouzení náplně krčních žil

obr.zvýšená náplň krčních žil 1

obr.zvýšená náplň krčních žil 2

hepatojugulární reflux představuje zvýšenou náplň krčních žil přetrvávající po celou dobu tlaku ruky na játra (30 – 60 vteřin); vzniká při pravostranném srdečním selhání a trikuspidální insuficienci; u zdravých se objeví pouze krátkodobě v úvodu vyšetření
Stokesův límec souvisí s městnáním krve v oblasti hlavy a krku, vyznačuje se edémem a cyanózou; nález nejčastěji vzniká tumorózní kompresí horní duté žíly

POHMAT

Arteria carotis

obr.palpace a.carotis

- oslabená nebo nehmatná pulzace signalizuje zúžení nebo úplnou obturaci lumen cévy

Štítná žláza

Štítná žláza není běžně viditelná ani hmatná.

Technika vyšetření:
Vyšetření provádíme palpací přední části krku bříšky prstů. Lékař nejčastěji stojí za zády vyšetřovaného (viz obr). Bříšky prstů se snaží nahmatat laterální okraje štítné žlázy a popsat její charakter(povrch, velikost, konzistenci). Při vyšetření používáme pomocných manévrů, které nám umožní štítnou žlázu lépe vyšetřit. K lepšímu odlišení tkáně žlázy od okolních struktur vyzveme pacienta k opakovanému polknutí, čímž dojde k pohybu žlázy pod bříšky palpujících prstů. K zvýšení přehlednosti vyšetřované oblasti vyzveme pacienta k rotaci v C páteři doprava a následně doleva, čímž dojde k uvolnění stejnostranného kývače, jehož struktura nám běžně při vyšetření „překáží“.

obr.vyšetření štítné žlázy

Možné patologické nálezy:

struma - je jakékoliv zvětšení štítné žlázy, může být difúzní nebo uzlová; podle endokrinní aktivity pak hypo-, eu- nebo hyperfunkční

obr.struma 1

obr.struma 2

obr.struma 3

Posuzujeme: velikost, symetrii, konzistenci, přítomnost uzlů

malá struma difúzně, oboustranně mírně zvětšená, měkké konzistence (eufunkční struma v dospívání),
koloidní struma je obvykle difúzní, symetrická, tužší konzistence, (vyskytuje se v dospělosti, bývá eufunkční),
Hashimotova struma je většinou tužší konzistence, nerovného povrchu, s projevy hypotyreózy (autoimunní onemocnění)
při tyreoditidě je mírně zvětšená, spontánně a zejména palpačně citlivá žláza, v úvodu hyperfunkční, postupně přechází do hypofunkce
Basedowská struma je difúzně, oboustranně zvětšená, symetrická, elastická, měkká, případně s hmatným vírem a slyšitelným šelestem
maligní struma je nápadně tuhá, palpačně citlivá, omezeně pohyblivá, často fixovaná ke spodině, rychle se zvětšuje
nodózní struma s postižením jednoho laloku nebo jeho části, klinicky se jeví jako eufunkční nebo hypofunkční
retrosternální struma - zvětšená štítná žláza zasahuje retrosternálně, někdy je na krku jen málo patrná, nemusí se funkčně projevovat, zato se může uplatňovat mechanicky

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny v jednotlivých regionálních oblastech krku nejsou viditelné ani hmatné.

obr.vyšetření uzlin-retroaurikulární

obr.vyš.uzlin-retromandibulární

obr.vyšetření uzlin-submandibulární

obr.vyšetření uzlin-submentální

obr.vyšetření uzlin-podél kývačů

obr.vyšetření uzlin-supraklavikulární

Při jejich hodnocení se sleduje jejich velikost, tuhost, bolestivost, ohraničení, fixace ke spodině a lokalizace. K nejčastějším nálezům patří:

Možné patologické nálezy:
zvětšení zánětlivé:

jednotlivé uzliny - regionální lymfadenitida při chronické tonzilitidě, nazofaryngitidě, gingivitidě a zubních afekcích,
vícečetné uzliny - TBC, sarkoidóza, toxoplasmóza, infekční mononukleóza a jiné

zvětšení nádorové:

jednotlivé uzliny - tuhé solitární metastázy, např. Virchowova uzlina u karcinomu žaludku – levá supraklavikulární krajina
vícečetné uzliny - mnohočetné metastázy (karcinom štítné žlázy), hematologická onemocnění (chronická lymfatická leukemie, lymfomy)