Vyšetření hrudníku

ORIENTACE NA HRUDNÍKU

Vpředu:(viz obr)

přední střední čára - prochází svisle středem sterna
sternální čára - po okraji sterna
parasternální čára - uprostřed mezi sternální a medioklavikulární čárou
medioklavikulární čára - prochází svisle středem klíčku

Na boku:

přední axilární čára - podél laterálního okraje m. pectoralis maior
střední axilární čára -uprostřed podpažní jamky
zadní axilární čára - podél laterálního okraje m. latissimus dorsi.

Vzadu:(viz obr)

skapulární čára - dolním úhlem lopatky
paravertebrální čára - podél okraje páteře
zadní střední čára - středem páteře po obratlových trnech

POHLED

Normální hrudník je symetrický, při dýchání se rovnoměrně rozvíjí.

Před zahájením vyšetření je nutno si povšimnout případné dušnosti, cyanózy, bolestivé reakce vázané na dýchání.

Tvarové varianty hrudníku:

astenický - je dlouhý, plochý
nálevkovitý - se vyznačuje vpáčenou dolní částí hrudní kosti („ševcovský“)
soudkovitý - je krátký, s prodlouženým předozadním průměrem, fixovaný v inspiračním postavení(žebra probíhají horizontálně), dechové exkurze jsou malé, vyskytuje se u emfyzému, chronické obstrukční choroby bronchopulmonální,
kyfoskoliotický - je asymetrický, s gibbem, dextro či sinistroskoliózou, vzniká v souvislosti s rachitidou prodělanou v dětství,
ptačí - se vyznačuje zduřením chrupavčitých konců žeber po prodělané křivici (rachitický růženec),
retrakce hemitoraxu - se může projevit při atelektáze, vlivem srůstů, po torakoplastice,
vyklenutí hrudníku - vznikne při velkém pneumotoraxu nebo pohrudničním výpotku.

Při vyšetření lze pozorovat kyfózu, příp. kyfoskoliózu. Pozornost se zaměřuje i na přítomnost pooperačních jizev v souvislosti s operacemi srdce a plic (sternotomie, mezižeberní prostory).

Dýchání

Eupnoe je normální fyziologické dýchání o frekvenci 16 – 18 vdechů za minutu. U mužů je dominantním typem dýchání abdominální (brániční), u žen spíše hrudní (kostální)

Možné patologické nálezy:

tachypnoe - se projevuje zrychlenou frekvencí , např. při rozčilení, bolesti, horečce, u bronchopulmonálních a kardiálních onemocnění, dýchání může být jak povrchní tak prohloubené (tj.spojené jak se sníženým, tak i se zvýšeným minutovým objemem)
bradypnoe - znamená zpomalené dýchání, např. při otravě alkoholem, nitrolební hypertenzi
apnoe - je zástava dechu, přechodná nebo trvalá (smrt)
hyperpnoe - je označení pro prohloubené dýchání, např. při horečce, závažné anémii nebo acidóze
ortopnoe - je usilovné dýchání za použití auxiárního svalstva; pacient sedí a opírá se horními končetinami o postel (zapojuje pomocné dýchací svalstvo)

dušnost (dyspnoe) je subjektivní, nikoliv objektivní nález

Biotovo dýchání - zcela nepravidelné střídání různě hlubokých dechů s apnoickými pauzami (encefalitidy, meningitidy)
Kussmaulovo dýchání(dekompenzovaný diabetes mellitus, urémie), charakteristické pro tento typ dýchání je prohloubení dechu a zvýšení dechové frekvence -> zvýšení min.objemu
Cheyne Stokesovo dýchání (periodické dýchání) se vyznačuje narůstající amplitudou a rychlostí dechu, následným zpomalením a snížením amplitudy; vzniká apnoe a opětovné opakování cyklu; Vyskytuje se např. u závažných CMP. Ve spánku může být projevem levostranné srdeční slabosti

POHMAT

Pohmat hrudní stěny slouží především k vyšetření hrudního chvění (fremitus pectoralis), pleurálního třecího šelestu, kvality stěny, bolestivosti a rezistencí.

Hrudní chvění (fremitus pectoralis)

je za fyziologických okolností symetrické na obou stranách hrudníku.

obr. technika vyšetření hrudního chvění

Technika vyšetření:
Vyšetření provádíme přiložením dlaní na symetrická místa obou polovin hrudníku. Vyzveme pacienta, aby nahlas počítal například do tří. A srovnáváme kvalitu a intenzitu chvění. Takto systematicky postupujeme po celé ploše hrudníku.

Možné patologické nálezy:

zesílený fremitus pectoralis - zjišťuje se nad infiltrovanou plicní tkání (pneumonie, bronchopneumonie – lepší vodivost tkáně),
zeslabený až vymizelý fremitus pectoralis - je přítomno u fluidotoraxu nebo pneumotoraxu (izolační vrstva tlumí přenos chvění) a emfyzému.

Pleurální třecí šelest

může být hmatný u rozsáhlejší suché pleuritidy.

POKLEP

je u zdravých osob plný, jasný, srovnatelný na obou stranách hrudníku.

obr. poklep nepřímý

Technika vyšetření:
Rozlišujeme poklep srovnávací, kterým porovnáváme kvalitu poklepu nad stejnými místy pravé a levé plíce) Následně přistoupíme k poklepu topografickému (slouží k určení dolní hranice plic).
nejkraniálnější žebro uchopitelné mezi prostředník a ukazovák je 2.žebro a pod ním druhé mezižebří. Na zadní straně hrudníku se orientujeme podle obratlů, které počítáme od vertebra prominens (C7)

Možné patologické nálezy:

ztemnělý(zkrácený) až temný - vzniká při ztrátě vzdušnosti plíce (pneumonie, atelektáza), u fluidotoraxu (hranice má tvar paraboly s vrcholem v axile)
hypersonorní - souvisí se zvýšenou vzdušností plíce (emfyzém) nebo s pneumotoraxem, kdy může být poklep až bubínkový

Poklepové hranice plic:

parasternální čára - 6.žebro
medioklavikulární čára - 6.mezižebří
střední axilární čára - 8.žebro
skapulární čára - 10. žebro
paravertebrální čára – trn obratle Th 10 vpravo, Th 11 vlevo (vpravo je bránice v důsledku polohy jater uložena výše)

Posunlivost hranic plic:
pacienta k zjištění těchto rozměrů vyšetříme v maximálním nádechu a maximálním výdechu, odečtením těchto hodnot získáme výše uvedený parametr
• maximum - je ve střední axilární čáře (6-8cm), ve skapulární (4-6cm)

POSLECH

Za fyziologických okolností je nad plícemi dýchání sklípkové, čisté, bez vedlejších fenoménů. Trubicové dýchání je slyšitelné pouze nad jugulem, horním sternem a mezi lopatkami.

Sklípkové dýchání

je fyziologickým nálezem nad vzdušnou plicní tkání, nejlépe slyšitelné je v inspiriu

Možné patologické nálezy:

zostřené - difúzně - při zesíleném dýchání, např. acidotickém (dekompenzovaný DM, urémie), jednostranně - kompenzatorní projev (rozsáhlá infiltrace, komprese fluidotoraxem)
oslabené - je přítomno u obézních pacientů, emfyzému, atelektázy, u pleurálního výpotku a pneumotoraxu, někdy až úplně neslyšné
s prodlouženým exspiriem - vzniká při obstrukci dýchacích cest (chronická obstrukční choroba bronchopulmonální(CHOPN), asthma bronchiale)
smíšené - může být např u bronchopneumonie

Trubicové dýchání

je fyziologickým nálezem pouze nad tracheou
slyšitelné mimo velké dýchací cesty je nálezem patologickým. Vzniká exsudací do plicních sklípků (pneumonie) nebo při jejich kompresi (výpotek)

Vedlejší dýchací šelesty

nevznikají modifikací základních dýchacích šelestů(sklípkové, trubicové), ale jsou zvuky přídatnými

suché - jsou pískoty, vrzoty, praskoty, vznikají chvěním vazkého sekretu v inspiriu i exspiriu. Vyskytují se u akutní a chronické bronchitidy abronchiálního astmatu. Nález se mění v souvislosti s kašlem.
vlhké - vznikají za přítomnosti tekutého nebo polotekutého obsahu v dýchacích cestách; nepřízvučné - tvoří se v bronších (okolní tkáň není infiltrovaná), jsou přítomny u akutní a chronické bronchitidy, bronchiektasií, edému plic ; přízvučné - jejich vznik je vázán na infiltraci nebo kompresi okolní tkáně (je vodivější), jsou přítomny u bronchopneumonie; krepitace (crepitus) mohou být normálně přechodně slyšitelné na plicních basích. Vznikají v inspiriu oddělováním stěn kolabovaných alveolů, jejich rozpětím mizí. Jejich přetrvávání je patologické, podmíněné exsudací do alveolů. Vyskytují se u pneumonie – crepitus indux, redux.

Stridor

- je distančně slyšitelný šelest způsobený zúžením velkých dýchacích cest (aspirace cizího tělesa, komprese okolní tkání nejčastěji tumorem … atd)

Pleurální třecí šelest

- vrzavý zvuk, vzniká třením zánětlivě změněných pleurálních listů. Zjišťuje se u suché pleuritidy.
-nejlépe je slyšitelný v axile, kde je posun pleurálních listů největší (viz hranice plic)

Hrudní hlas (bronchofonie)

je nad plícemi stejnoměrně slyšitelný

Technika vyšetření:
Postup je obdobný jako u vyšetření fremitus pectoralis, místo pohmatu však využíváme poslechu fonendoskopem.

Možné patologické nálezy:

oslabený - vzniká při poruše plicní vzdušnosti (atelektáza), výpotku nebo pneumotoraxu.
zesílený - se nachází při plicní infiltraci (pneumonie, plicní infarkt).
pektorilokvie - vystupňovaná bronchofonie, vždy známka infiltrace plicní tkáně

NEJČASTĚJŠÍ FYZIKÁLNÍ NÁLEZY U ONEMOCNĚNÍ DÝCHACÍCH CEST

(popis vyšetření zachovává pořadí pohledu, pohmatu, poklepu a poslechu)

Akutní bronchitida

POHLED - bez dušnosti; distanční bronchitické fenomény (pouze při rozsáhlém nálezu)
POHMAT - fremitus pectoralis oboustranně normální
POKLEP - plný, jasný
POSLECH - dýchání sklípkové, v obou dechových fázích jsou přítomny suché nebo vlhké fenomény (podle charakteru intraluminálního obsahu); bronchofonie není změněna; exspirium prodloužené

Emfyzém

Emfyzém (rozedma) je trvalé abnormální rozšíření distálních dýchacích cest (distálně od terminálních bronchiolů). S tímto stavem je typicky spojený úbytek plicní tkáně)
POHLED - soudkovitý hrudník.
POHMAT - fremitus pectoralis zeslabený.
POKLEP - poklep hypersonorní.
POSLECH - dýchání sklípkové, oslabené. Při současné chronické bronchitidě bývají suché nebo vlhké fenomény; bronchofonie oslabená.

Pleurální výpotek

představuje přítomnost tekutiny mezi pleurálními listy. Je průkazný při objemu > 500 mL
POHLED - Obvykle bez dušnosti, event. přítomnost závisí na velikosti výpotku
POHMAT - Fremitus pectoralis v místě výpotku oslabený
POKLEP - Poklep ztemnělý (zkrácený) až temný, hranice výpotku je tvaru paraboly s vrcholem v axile, při horní hranici výpotku bývá poklep hypersonorní až bubínkový (Škodův tón)
POSLECH - dýchání sklípkové oslabené až neslyšné, bronchofonie zeslabená

Druhy výpotků dle etiologie:

transsudát - chudý na bílkoviny(<30 g/L), specifická hmotnost do 1013 g/L, nejčastěji vzniká při srdeční insuficienci,
exsudát - je bohatý na bílkoviny (>30 g/L), specifická hmotnost vyšší než 1013, vyskytuje se u TBC, tumorů, pleuropneumonie, kolagenóz atd.
empyém - znamená přítomnost hnisu v pleurální dutině
hemotorax - je podmíněn přítomností krve v pleurální dutině (nejčastěji traumatická etio)
chylotorax - způsoben přítomností lymfy v pleurální dutině při poškození ductus thoracicus

Pneumothorax

znamená přítomnost vzduchu v pleurální dutině
pleurální dutina mezi parietální a viscerální pleurou a negativní tlak v ní umožňují změny objemu plic(ventilaci) při pohybech hrudního koše

Dělení:

dle místa průniku vzduchu do pleurální dutiny: vnější x vnitřní
podle rozsahu: úplný x částečný(plášťový)
podle komunikace s okolím: uzavřený x otevřený x záklopkový(tenzní)

POHLED - dušnost závisí na velikosti a příčině pneumotoraxu; menší dýchací pohyby postižené strany hrudníku
POHMAT - fremitus pectoralis oslabený až vymizelý.
POKLEP - hypersonorní až bubínkový poklep.
POSLECH - dýchání oslabené až vymizelé při totálním kolapsu plíce; bronchofonie zeslabená

Atelektáza

představuje nevzdušnost bronchiolů, alveolů, bronchů, případně celé plíce, a to v závislosti na rozsahu vyvolávající příčiny. Vzniká v důsledku obstrukce lumen dýchacích cest (např. nádorem, cizím tělesem, hlenovou zátkou)
POHLED - u větší atelektázy se projevuje dušnost a cyanóza
POHMAT - oslabený fremitus pectoralis
POKLEP - poklepové zkrácení
POSLECH - dýchání sklípkové oslabené ; oslabená bronchofonie

Bronchopneumonie

POHLED - dušnost (může být přítomna v závislosti na rozsahu postižení a na věku).
POHMAT - zesílený fremitus pectoralis
POKLEP - poklep ztemnělý až temný
POSLECH - dýchání trubicové, poslechově krepitace(zpočátku krepitus indux, při odeznívání pak krepitus redux) a přízvučné chrůpky; bronchofonie nad ložiskem postižení zesílená

Astmatický záchvat

POHLED - ortopnoická poloha, inspirační postavení hrudníku, výrazná exspirační dušnost, úzkost, neklid, neproduktivní kašel.
POHMAT - oslabený fremitus pectoralis.
POKLEP - hypersonorní poklep, snížená plicní hranice.
POSLECH - slyšitelné distanční bronchitické fenomény, prodloužené exspirium s četnými pískoty, vrzoty, slyšitelnými často i v inspiriu; bronchofonie je difúzně oslabená.