Vyšetření břicha

Používají se všechny běžné metody fyzikálního vyšetření, a to pohled (inspekce), poklep (perkuse), pohmat (palpace) a poslech (auskultace).

ORIENTACE NA BŘIŠE

Pro orientaci na břiše slouží topografické rozdělení pomocí čar:

horizontálních - vedených pod oblouky žeberními a čarou spojující lopaty kyčelních kostí(spina iliaca anterior superior)
vertikálních - podél zevních okrajů přímých břišních svalů

Vzniklé oblasti se označují

v horní části: epigastrium (2), pravé(1) a levé (3)hypochondrium
ve střední části: pravé (4) a levé (6)mezogastrium a periumbilikální krajina (5)
v dolní části: pravé (7) a levé (9) hypogastrium a suprapubická krajina (8)

Druhou možností je rozdělní břicha do kvadrantů

pomocí vertikální a horizontální čáry procházející pupkem na pravý horní (1) a pravý dolní (4), levý horní (2) a levý dolní (5) kvadrant.

Vyšetření břicha se provádí u ležícího pacienta s pokrčenými dolními končetinami v kolenou, v klidném prostředí. Vyšetřující osoba přistupuje zprava, při vyšetření má sedět.

POHLED

Pohledem se posuzuje úroveň břicha ve vztahu k hrudníku(nad niveau, v niveau, pod niveau), souměrnost, postup dechové vlny.
Nesmíme zapomenout vyšetřit břicho vestoje (např. kýly se mohou manifestovat až po postavení pacienta.

Fyziologicky, podle stupně výživy, je břicho v úrovni, nad či pod úrovní hrudníku, souměrného tvaru. Pupek je vtažený, typicky lokalizovaný. Dechová vlna postupuje bilaterálně symetricky až k tříselným vazům.

Kromě břicha se inspekce soustřeďuje na posouzení možných extraabdominálních projevů onemocnění v jiných lokalizacích.

Stěna

člunkovitě vtažená se vyskytuje při extremní kachexii u tumorů zažívacího ústrojí
nad úrovní hrudníku je při obezitě, meteorizmu, graviditě, ascitu( typické tvarové změny v závislosti na poloze)
dýchací pohyby nepostupují břišní stěnou při ohraničené nebo difúzní peritonitidě
viditelná pulzace břišní aorty je patrná u hubených lidí nebo při jejím aneurysmatickém rozšíření

Barva kůže

žlutá - difúzně při ikteru( zbarvení je pozorovatelné při plazmatické hladině bilirubinu nad 35umol/L

obr. ikterus kůže břicha

obr. ikterus kůže+pavoučkový névus

Ústup zabarvení kůže a sklér je ve srovnání s plazmatickou hladinou bilirubinu pomalejší

fialová - paraumbilikálně (Cullenovo znamení) vzniká šířením retroperitoneálního hematomu u těžkých akutních pankreatitid
modrá - hematomy různého stáří při hemoragické diatéze, v souvislosti s aplikací heparinu či inzulinu do podkoží
pigmentovaná - v rozsahu linea alba u Addisonovy choroby nebo po radioterapii

obr. hyperpigmentace linea alba v těhotenství (chloasma gravidarum)

Strie

Českým ekvivalentem tohoto termínu jsou pajizévky; jejich vznik je závislý na „kvalitě“ pojivové tkáně

perleťové - vznikají rychlým rozepětím břišní stěny při zvětšení objemu břicha ascitem, obezitou nebo v graviditě

obr. strie perleťové při akutním nárůstu objemu břicha 1

obr. strie perleťové při akutním nárůstu objemu břicha 2

fialové - jsou přítomny u Cushingova syndromu

obr.strie fialové po terapeutickém podávání kortikoidů

Žilní kresba

„Caput medusae“ - žíly se radiárně sbíhají k pupku nebo jsou patrné v laterálních částech břicha. Oba nálezy jsou při portální hypertenzi
Při překážce v toku v dolní duté žíle směřují podkožní žíly pouze kraniálně

Obr.: obdoba caput medusa, zde způsebeno překážkou toku ve vena subclavia

Anasarka

znamená zmnožení extracelulární tekutiny v intersticiu s generalizovaným prosáknutím podkoží. Tekutina se hromadí také v dutině břišní(ascites), hrudní(fluidothorax) a perikardiální. Vzniká při pokročilém pravostranném srdečním selhání, jaterní cirhóze a závažné hypoproteinemii.

Pooperační jizvy

mívají typickou lokalizaci podle druhu operace. Nejčastěji se vyskytují jizvy:

po horní střední laparotomii (č.1) (operace žaludku a duodena, žlučníku a žlučových cest)
po dolní střední laparotomii (č.2) (operace gynekologické a porodnické, urologické)
po kombinované laparotomii - rozsáhlé břišní operace)
subkostálně vpravo (č.3) -operace žlučníku
v pravém hypogastriu (č.4) -appendektomie
suprapubicky (č.5) -operace gynekologické
lumbotomie -operace ledvin
v oblasti tříselného vazu (č.6) -operace tříselné kýly
kombinace uvedených jizev s malými jizvami nepravidelného tvaru (operace spojené s drenáží)
krátké jizvy (cca 1-2cm) v různých lokalizacích po diagnostických či terapeutických laparoskopiích.

Barva jizvy naznačuje její stáří:

červeno-růžová - nedávná operace
jizva barvy kůže -starší ( v řádu několika let)

Komplikované hojení může vést ke vzniku kýly v jizvě. U některých osob vzniká jizva keloidní

obr. jizvy(zleva) nová včetně stehů, stará týdny až měsíce a nejstarší (několik let)

Břicho je za fyziologických okolností symetrické.

Patologicky lze pozorovat:

celkové vyklenutí u obezních osob, při meteorizmu(hromadění plynu v trávicí trubici), ileózním stavu(porucha střevní pasáže) , u ascitu (volná tekutina v peritoneální dutině; břicho se tvarově mění v závislosti na poloze), u žen v graviditě
místní vyklenutí jsou způsobená cystami, kýlami, diastázou přímých břišních svalů, nádory, hepatomegalií, splenomegalií, distendovaným naplněným žaludkem, střevem, močovým měchýřem
kýly (hernie) nejčastěji vznikají v pupku, tříslech a pooperačních jizvách (velikost kolísá v závislosti na nitrobřišním tlaku, proto je třeba vždy pacienta vyšetřit i vestoje)
obr. lokální vyklenutí břišní stěny při kýle

U kýly je třeba se vždy vyjádřit k její reponibilitě

everze (vyklenutí) pupku vzniká při objemném ascitu

obr.everze pupku u pacienta s tenzním ascitem

peristaltika žaludku a střeva bývá patrna při pylorostenoze nebo střevní obstrukci (ileus)

POKLEP

Poklepem (perkusí) se posuzuje odpor břišní stěny, její bolestivost, obsah břišní dutiny a velikost orgánů.

U zdravého člověka je stěna břišní nebolestivá, poklep je diferencovaný bubínkový (t.j. nad orgány dutiny břišní má bubínkový poklep různou výšku podle velikosti plynové náplně).

Technika vyšetření:
U pacienta v poloze na zádech klepeme poklepem nepřímým na stěnu břišní. Postupujeme systematicky, abychom vyšetřili celé břicho (běžně volený postup je např poklep v čarách medioklavikulárních a čáře střední). Dle intenzity poklepu rozhodujeme o „hloubce vyšetření“ (čím intenzivnější poklep, tím rozezníváme tkáň hlouběji uloženou.

Bolestivost stěny – tzv. Pleniesův příznak, odpovídá lokalizované peritonitidě.

poklep bubínkový vzniká:

při zvýšeném obsahu plynu v trávicí trubici (ileus tenkého a tlustého střeva)
za přítomnosti volného plynu v peritoneální dutině, (pneumoperitoneum) – perforace žaludku, duodena nebo střeva; arteficielně po laparoskopii

poklep zkrácený je způsoben:

přítomností tekutiny nebo nevzdušné tkáně
u ascitu (proměnlivá hranice v závislosti na poloze těla)
nad velkými cystickými a tumorózními útvary
nad naplněným močovým měchýřem

POHMAT

Pohmat se považuje za nejdůležitější metodu vyšetření břicha.

Technika vyšetření:
Druhy palpace dle hloubky vyšetření:

Palpace povrchní se soustřeďuje na břišní stěnu, její napětí, citlivost, bolestivost a přítomnost povrchově lokalizovaných rezistencí.

obr. povrchní palpace břicha jednoruč

Palpace hluboká se zaměřuje na průnik do hloubky, získání informací o bolestivosti, intenzitě šíření a orgánech, abdominální aortě a patologických rezistencích.

obr. hluboká palpace obouruč

Základní pravidla vyšetření pohmatem:

nejčastěji používanou technikou je palpace bříšky prstů levé ruky, která je pasivně přiložena na povrch břicha, tlak pro palpaci vyvolává ruka pravá
k zlepšení vyšetřitelnosti vyzveme pacienta k pokrčení nohou v kolenou, což vede k uvolnění napětí břišní stěny
kvalitní vyšetření vyžaduje šetrný a systematický postup (výhodou je osvojit si postup vždy stejný , čímž se eliminuje riziko opomenutí některé části břicha)
palpaci začínáme vždy z oblasti co nejvíce vzdálené místu udávaných bolestí (tj. např u bolesti typické pro akutní apendicitidu(v pravém hypogastriu) začínáme z hypogastria levého)
dobrá spolupráce pacienta je nezbytným předpokladem kvalitního a výtěžného vyšetření
u obézních osob bývá palpační vyšetření obtížné

U zdravých osob je břišní stěna pevná, hladká, poddajná a nebolestivá. Palpačně dostupné orgány jsou přiměřeně velké a nejsou bolestivé. Patologické rezistence nejsou v břiše hmatné.

Základní patologické nálezy při povrchní palpaci:

napjatá břišní stěna - pacient není schopen uvolnit svalové napětí (neurovegetativně labilní osoby), vyvolaná procesy z okolí nebo celkovými vlivy (bazální pleuritida, diafragmatický infarkt myokardu, zánět břišní stěny, diabetické kóma-pseudoperitonitida)
napjatá, bolestivě stažená (défense musculaire) - podle rozsahu odpovídá ohraničené nebo difúzní peritonitidě
ztluštělá břišní stěna - podkožní tuk u obezních, silná svalová vrstva,
prosáklá břišní stěna - při anasarce (např u závažné kardiální dekompenzace)
lalůčkovité útvary - podkožní tuk, lipomy, fibromy
třáskání - podkožní emfyzém (clostridiová infekce „plynatá sněť“ břišní stěny)
vyklenutá břišní stěna- nebolestivá s možnou repozicí útvaru preformovaným otvorem do břišní dutiny, bolestivá, fixovaná, repozice není možná (nálezy odpovídají volné či fixované hernii umbilikální, inguinální případně kýle v jizvě – vyklenutí volné hernie se při zvýšení nitrobřišního tlaku zvětšuje, fixovaná kýla se nemění)

Palpace hluboká
umožňuje zjistit bolestivost v hloubi dutiny břišní, posoudit intenzitu, šíření a dle lokalizace určit místo původu. Intenzita závisí na vyvolávající příčině, reaktivitě a vnímavosti vyšetřovaného. Bývá ovlivněna věkem (snížena ve stáří), léky, případně alkoholem. V průběhu vyšetření je vhodné sledovat výraz tváře pacienta.

Hluboká palpace je důležitá k průkazu útvarů (rezistencí) v břišní dutině.
Umožňuje určení:

lokalizace (viz orientace na břiše)
povrchu (hladký, hrbolatý, …)
velikosti Pozn.: vyhýbáme se přirovnání k ovoci nebo jiným předmětům, rozměry se uvádí v centimetrech
tvaru (pravidelný, nepravidelný, laločnatý, oválný, kulatý, …)
konzistence (měkký, elastický, tuhý, kamenně tvrdý, …)
vztahu k okolí (pohyblivost, fixace)
pulzace (aorta – aneurysma, …)

Orgánová lokalizace nálezů (orientace):

epigastrium - distální jícen, žaludek, duodenum, žlučové cesty, pankreas
pravé hypochondrium - játra, žlučník, žlučové cesty, transverzum (hepatální ohbí)
levé hypochondrium - slezina, transverzum (lienální ohbí), pankreas, levá ledvina
pravé mezogastrium - pravá ledvina, ascendens
levé mezogastrium - levá ledvina, descendens-sigma
periumbilikálně - tenké střevo, pankreas
pravé hypogastrium - appendix, cekum, terminální ileum, pravé ovarium
levé hypogastrium - rektum, levé ovarium
suprapubicky - močový měchýř, děloha

1)při vyšetření bolesti břicha je třeba mít na paměti i Solární sy způsobený nadměrnou aktivací břišního sympatiku; typická distribuce bolesti představuje obrácené písmeno „Y“, kopírující průběh abdominální aorty
2) klinické známky peritonitidy může imitovat např dekompenzace diabetes mellitus s ketoacidozou; nerozpoznání této příčiny a operační řešení by vedlo k vážnému poškození pacienta s následnými forenzními dopady

POSLECH

U zdravých osob jsou přítomny střevní fenomeny slyšitelné asi 15x za minutu. Hlasité zvuky mají někdy i distanční charakter.

Technika vyšetření:
Vyšetření se provádí poslechem pomocí membranozní části fonendoskopu při podezření na poruchy střevní pasáže nebo na cévní poruchy (aneurysma aorty, arteriální stenozy).

Možné patologické nálezy:

peristaltika obleněná - s ojedinělými fenomény bývá při zácpě
peristaltika zrychlená - vyskytuje se u průjmů, po projímadlech, u dráždivého tračníku
peristaltika obstrukční - peristaltika je nápadně živá, zrychlená až chaotická, fenomeny mívají kovový charakter
paralytický ileus - peristaltika chybí, střevní fenomeny nejsou přítomny („mrtvé ticho“).
Šplíchot je vybavitelný při vyšetření undulace nad rozepjatým orgánem, například žaludkem, při obstrukci pyloru nebo gastroparéze

Třecí šelesty vznikají při perihepatitidě a perisplenitidě v závislosti na dýchání. Jsou průkazné poslechem, méně často palpací
Cévní šelesty jsou nad stenotickými úseky abdominální aorty, renálních arterií, nad arterií lienální a plexus coeliacus

VYŠETŘENÍ ORGÁNŮ

JÁTRA

Játra jsou parenchmatozní orgán uložený v brániční klenbě převážně vpravo, hmotnost je cca 1500g, pravý lalok nepřesahuje oblouk žeberní, levý dosahuje 1/3 – 1/2 vzdálenosti procesus xifoides – pupek

Fyziologicky nejsou viditelná, jeví souhyby s dýcháním, okraj je ostrý, povrch hladký, mají měkkou konzistenci, nejsou bolestivá. Šíře jater poklepem činí v medioclaviculární čáře 8 – 12 cm.

Při obezitě a distenzi tračníku může být vyšetření ztížené.

Technika vyšetření:
Určení velikosti
Vyšetření je komplikováno překrytím jater plicní tkání. K určení velikosti je ideální použití kombinace poklepu(horní hranice) a pohmatu (dolní hranice).

obr. vyšetření jater pohmatem
Další metodou k vyšetření velikosti jater je „škrábání“, kdy přiložíme fonendoskop na proc. xiphoideus a v medioklavikulární čáře kraniokaudálně škrábeme ukazovákem nebo špachtlí na kůži. V místě dolní hranice jater dojde k ztišení zvuku.

1)pozor na hodnocení horní a dolní hranice jater, je nutno porovnávat vždy ve stejné respirační fázi
2)na základě pouhého stanovení dolní hranice jater (např. 4cm pod oblouk) nelze hodnotit jejich velikost

• hepatomegalie - při kardiální dekompenzaci, jaterní cirhóze, steatóze, hematologických onemocněních

Možné patologické nálezy:
Okraj:

tupý, zaoblený - jaterní venostáza
ostrý, tenký - jaterní cirhóza
nerovný, hrbolatý - metastázy, jaterní cirhóza

Povrch:

hladký - venostáza, hepatitida
nerovný - velkouzlová cirhóza, metastázy

Konzistence:

stupeň - měkká, elastická – zdravá játra
stupeň - tužší při venostáze, při zánětlivých a infiltrativních onemocněních jater
stupeň - tuhá, nepružná – cirhóza jaterní
stupeň - velmi tuhá (kamenná) játra se zjišťují u tumorozní infiltrace

Další patologické nálezy:

bolestivost -vzniká při akutním zvětšení jater napětím pouzdra (akutní venostáza, infekční hepatitida, akutní cholangoitida)
pulzace jater -je přítomna při závažné trikuspidální insuficienci.
hepatojugulární reflux -se vybavuje tlakem ruky na venostatická játra, projevuje se zvýšením náplně krčních žil. Je příznakem svědčícím pro městnání při pravostranné kardiální dekompenzaci
Riedlův lalok -se vyznačuje protažením laterální části pravého jaterního laloku směrem dolů

Hlavní klinické projevy jaterních onemocnění: ikterus, portální hypertenze, ascites(v kapitole Příznaky chorob gastrointestinálních)

ŽLUČNÍK

žlučník (vesica fellea) je uložen na spodní straně jater(na stěnu se promítá v oblasti průniku pravého žeberního oblouku a okraje pravého přímého svalu břišního), za běžných okolností pojme 30-50mL žluči, dlouhý je 8-12cm, široký 4-5cm

Fyziologicky není viditelný, hmatný, ani bolestivý.

Technika vyšetření:
1)pohmatem vyšetřujeme v pravém podžebří stejně jako v jiných částech břicha(viz popis techniky palpace), specifickou metodou je vyšetření Murphyho příznaku(viz dále).

Možné patologické nálezy:

viditelný žlučník - značně zvětšený u astenické osoby
hydrops žlučníku - napjatý, pružný, vejčitý útvar, palpačně bolestivý (st. p. biliární kolice, konkrement v krčku), následně je možný rozvoj pericholecystitidy, hydropický intermitentně – kolísající uzávěr
svráštělý žlučník - většinou nebývá hmatný
Courvoisierův příznak - zvětšený, hruškovitý, nebolestivý žlučník u pacienta s obstrukčním ikterem při tumoru hlavy pankreatu nebo zaklíněném konkrementu
Murphyho příznak - bolestivost žlučníku při hluboké palpaci(místo palpace je průsečík žeberního oblouku s mdcl čarou vpravo) a nádechu( nádech vede k posunu jater a žlučníku proti palpující ruce)nejčastěji při cholecystitidě

obr. vyšetření Murphyho příznaku

rezistence - nebolestivá, tuhá, případně nerovná, susp. tumor žlučníku
biliární(žlučníková) kolika - je provázena intenzivní svíravou bolestí vyskytující se ve vlnách; maximum bolesti je v pravém podžebří, pacient je neklidný, snaží se nalézt úlevovou polohu

Diferenciálně diagnostické problémy, zejména vycházející z palpace, způsobují především: Riedlův lalok, jaterní metastázy, infiltrace omenta, tumor tračníku a ptóza pravé ledviny.

SLEZINA

slezina(splen, lien) je 140-160g těžký oválný orgán uložený v levé brániční klenbě. Rozměry jsou: délka 10-13cm, šířka 6-8cm, tloušťka 4cm

Za fyziologického stavu není viditelná ani hmatná, při vyšetření jeví souhyby s dýcháním.

Technika vyšetření:

Vleže na pravém boku, lékař stojí za zády nemocného na levé straně lůžka a „pod žeberním obloukem“ se snaží nahmatat slezinu

obr. vyšetření sleziny na pravém boku

Pacient leží na zádech s pokrčenými končetinami v kolenou, lékař přistupuje z pravé strany a palpací bříšky prstů pod levým žeberním obloukem se snaží hmatat slezinu

obr. vyšetření sleziny (popis v bodu 2)

Vyšetření poklepem(velikost) a poslechem (třecí šelest) jsou okrajové a klinicky rutinně neprováděné

Vyšetření a hodnocení nálezu ztěžuje:

obezita, napětí břišní stěny, meteorizmus, ascites, zvětšený levý jaterní lalok,nádor levé ledviny a nadledviny,tumor lienálního ohbí nebo kaudy pankreatu, …

Možné patologické nálezy:
Splenomegalie (zvětšení sleziny)

výrazná - se zjišťuje především u syndromu myelofibrózy, chronické myeloidní leukemie, trombózy v. portae, může být viditelná při extremním zvětšení u astenických osob
střední - se vyskytuje u lymfomů, trombózy portální žíly a cirhózy jaterní
mírná - je přítomna u infekčních chorob (tyfus, brucelóza, infekční mononukleóza), sepse, infekční endokarditida

Bolestivost

je výrazná - při perisplenitidě provázející infarkt sleziny (infekční endokarditida), zároveň může být hmatný a slyšitelný třecí šelest

LEDVINY A MOČOVÉ CESTY

ledviny jsou párový 120-170g těžký retroperitoneálně uložený orgán, topograficky jsou ledviny uloženy v rozsahu Th11-L3, délka je 10-12cm, šířka 5-6cm a tloušťka 3,5-4cm. K životu nezbytná je alespoň jedna správně fungující ledvina(schopná zastat práci chybějící ledviny druhé.) Močový měchýř zdravého muže pojme cca 350-500mL moči.

Ledviny fyziologicky nejsou viditelné ani hmatné, nejsou bolestivé. Prázdný močový měchýř je také nehmatný. Technika vyšetření:

1)bimanuální palpace(Israeliho hmat) -pacient leží na zádech s pokrčenými končetinami v kolenou; při vyšetření pravé ledviny stojí vyšetřující vpravo u lůžka, levou rukou vyšetřovanou ledvinu tlakem na bederní krajinu „nadzvedává“ proti palpující ruce pravé

obr. Israeliho hmat při vyšetření ledvin

2)tapottement -jedná se o šetrný poklep malíkovou hranou v oblasti lumbální bilaterálně

obr. tapotement
3)palpace ureterálních bodů - vyšetřující provádí palpaci v průsečíku medioclavikulární a umbilikální čáry

obr. vyšetření ureterálních bodů

Možné patologické nálezy:

vyklenutí subfrenia nebo mezogastria může souviset s hydronefrózou, polycystózou, nebo s velkým tumorem ledviny
vyklenutí suprapubicky způsobuje naplněný močový měchýř (hypertrofie prostaty, cévní mozkové příhody, vliv medikace, nádory malé pánve), palpačně se zjišťuje objemná, elastická, bolestivá rezistence dosahující někdy až k pupku, poklepově je přítomné ztemnění
pozitivní Israeliho hmat - při hydronefróze, polycystóze, solitární cystě, nádoru ledviny
bolestivé ureterální body bývají u ureterolitiázy, zánětu
bolestivost suprapubicky - retence moči, zánět, palpace vyvolává nucení na moč, náplň měchýře nemusí být hmatná
tapottement jednostranně pozitivní - akutní pyelonefritida, perinefritida, u níž je přítomno i prosáknutí okolí
tapottement oboustranně pozitivní - glomerulonefitida, oboustranná pyelonefritida (obstrukční uropatie)

Diagnostické obtížné je fyzikálním vyšetřením odlišit hydronefrózu, polycystózu a nádory ledvin, od nádoru tračníku nebo žlučníku. Vlevo pak stejné obtíže může způsobovat splenomegalie.

Hlavní klinické projevy : dysurie, polakisurie, nykturie, hematurie, strangurie, oligourie, anurie, polyurie,… (blíže v kapitole Příznaky chorob Uropoetického systému)

ŽALUDEK

Žaludek je 130g vážící svalový vak uložený v levé podžeberní krajině. V oblasti kardie do žaludku ústí jícen, pylorem pak žaludek dále pokračuje do duodena. Prázdný žaludek je dlouhý asi 25cm, široký ve fundu 4-5cm a pojme přibližně objem jednoho litru.

U zdravého člověka není průkazný inspekcí ani palpací, není bolestivý.

Možné patologické nálezy:

vyklenutí epigastria - odpovídá distenzi žaludku při ulcerózní nebo tumorózní stenóze pyloru či bulbu duodena nebo motorické insuficienci (diabetická gastroparéza)
bolestivost v epigastriu - vyskytuje se u vředů žaludku a duodena, karcinomu žaludku a refluxní choroby jícnu

Jako bolest v epigastriu se může manifestovat i infark myokardu

rezistence v epigastriu - je hmatná u pokročilého karcinomu žaludku
šplíchot - dá se vybavit při distenzi žaludku

PANKREAS

Pankreas je 60-90g těžký orgán uložený za žaludkem sahající od duodena(v této oblasti hlava pankreatu) až po slezinu(cauda pankreatu). Délka je 12-16cm.

Jako sekundárně retroperitoneálně uložený orgán není inspekci a palpaci dostupný.

Možné patologické nálezy:

bolestivá příčně uložená rezistence v epigastriu - může být přítomna u akutní pankreatitidy
tuhá rezistence v epigastriu - rozsáhlý tumor, pankreatické cysty
vyklenutí vlevo od pupku - pankreatická pseudocysta
periumbilikální nafialovělé zabarvení - Cullenovo znamení při těžké akutní pankreatitidě
inguinální modravé zabarvení - Grey-Turnerovo znamení u těžké akutní pankreatitidy

SIGMOIDEUM

Je součástí tlustého střeva(tzv.esovitá klička) směřující od colon descendens(z levé jámy kyčelní) do středu malé pánve, kde se v úrovni obratlů S2-3 napojuje na rectum ; celková délka sigmoidea je 30-40cm.

U zdravých osob bývá hmatné v levém hypogastriu jako tuhá, hladká, válcovitá, někdy palpačně citlivá trubice.

Možné patologické nálezy:

bolestivost - při zánětu (divertikulitida, idiopatická proktokolitida), dráždivý tračník
rezistence, fixace ke spodině - tumor, pokročilý proces s infiltrací do okolí

CÉKUM

Cékum neboli slepé střevo tvoří vak umístěný v pravé jámě kyčelní, do nějž ústí přes Bauhinskou chlopeň zleva ileum ; délka je 6-8cm, šířka 6-7,5cm , z céka vybíhá appendix cerviformis(červovitý výběžek)

Je někdy dosažitelné hlubokou palpací s průkazem nebolestivého širšího válce, málo pohyblivého proti spodině.

Možné patologické nálezy:

bolestivost - odpovídá zánětům (idiopatická proktokolitida, Crohnova choroba), tumoru
rezistence - většinou způsobena nádorem,
rozšíření - pravděpodobná souvislost s ileózním stavem,
proměnlivý obraz - s přechodným nálezem spasticky staženého střeva – bývá u dráždivého tračníku

APENDIX

apendix vermiformis (červovitý výběžek) je 5-10cm dlouhý slepý výběžek ceka ; nejčastější je jeho pelvická pozice (40%), retrocekalní (33%) a ileocekalní(15%)

Vyžaduje mimořádnou pozornost. U zdravých osob není ani při hluboké palpaci bolestivý.

Technika vyšetření:
Nejdůležitější metodou vyšetření je palpace.

Appendicitida bývá spojena s následujícími nálezy:

Mc Burneyův bod - palpační bolestivost na rozhraní zevní a střední třetiny umbilikospinální čáry
Lanzův bod - palpační bolestivost na rozhraní pravé a střední třetiny spojnice spinae iliacae superiores

dechová vlna vynechává pravé hypogastrium
Pleniesův příznak - poklepová bolestivost pravého hypogastria (odpovídá peritoneálnímu dráždění v dané oblasti)
défense musculaire - zvýšené svalové napětí pravého hypogastria – odpovídá ohraničené peritonitidě
palpační bolestivost pravého hypogastria
Blumbergův příznak - bolestivost při prudkém uvolnění palpace pravého hypogastria
Rowsingův příznak - bolestivost ileocekálně – vznikající při palpaci levého hypogastria po prudkém uvolnění tlaku na stěnu břišní
per rectum bolestivost Douglasova prostoru

TENKÉ STŘEVO

Tenké střevo je tvořeno 3 částmi – duodenum, jejunum(2/5délky) a ileum(3/5 délky); je dlouhé 3-5m a 3-3,5cm široké, s plochou 300m2

Není viditelné ani hmatné.

Jejunum je lokalizováno převážně v levém mezogastriu, ileum v pravém mezo a hypogastriu.

bolestivost, spíše difúzní - střevní infekce (enteritida), m. Crohn, distenze
„ztužování kliček“ - vzniká úsilovnou střevní peristaltikou v místě překážky (ileus)

ASCITES

Znamená přítomnost volné tekutiny v peritoneálním prostoru. Fyzikálně je průkazný, když přesáhne cca 1000 mL

Technika vyšetření:
Ascites se prokazuje poklepem, který provádíme u pacienta v poloze na zádech, pravém a levém boku, a pokud to jeho stav dovolí, i vestoje . Množství ascitu které je prokazatelné fyz vyšetřením, je 500-1000mL. Hranice poklepového ztemnění je kraniálně konkávní, proměnlivá podle polohy pacienta. U většího ascitu je přítomen undulační fenomén (hmatný náraz tekutiny vyvolaný úderem na protilehlou stěnu břišní).

Thomayerova poklepová distribuce - jedná se o asymetrickou distribuci ascitu, kdy poklepově horní hranice vlevo sahá výše než na straně pravé(tj. směřuje z levého hypochondria do pravého mezogastria)
malý - vleže neovlivňuje tvar břicha, vestoje se projeví vyklenutím v podbřišcích,
velký - stěna břišní je nad úrovní hrudníku, napjatá, pupeční jizva se vyklenuje (everze, „spotřebovaný“ pupek).

Tvar břicha se mění v závislosti na změně polohy těla.
____

Ascites se vyskytuje u:

dekompenzované jaterní cirhózy
pokročilé městnavé srdeční slabosti
nefrotického syndromu
trombóze v. portae
karcinóze peritonea.

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit ascites od opouzdřené tekutiny v břišní dutině (cystické útvary ovariální a pankreatické), což může být pouhým fyzikálním vyšetřením obtížné až neproveditelné.

VYŠETŘENÍ PER RECTUM

Jedná se o vyšetření prováděné jak v rámci preventivní péče(prostata, karcinom rekta), tak v rámci diagnostiky akutních obtíží (enteroragie, melena, obstrukce žlučových cest,…)

okolí anu klidné, tonus svěračů přiměřený, ampula vyplněna stolicí (ev.prázdná), v dosahu vyšetření bez hmatné rezistence (u mužů popisujeme i prostatu)

Technika vyšetření:
Vyšetření je možno provádět v několika pozicích: „na všech čtyřech“, na zádech, na levém nebo pravém boku. Šetrné vyšetření předpokládá uvolnění břišní stěny. Vyšetřujeme ukazovákem, na rukavici před vyšetřením naneseme gel(Mesocain). Dosah vyšetření je v závislosti na tělesné konstituci pacienta a délce prstu vyšetřujícího cca 10-11cm.

Při vyšetření popisujeme:

perianální oblast (slizniční výchlipky, prolaps rekta, fisury, intertrigo, píštěle)
tonus svěračů
obsah ampuly (prázdná, vyplněná stolicí-uvádíme její konzistenci a barvu na rukavici, hmatné rezistence-tumory)
vyšetření prostaty (povrch, velikost, konzistence)

K správné orientaci udáváme lokalizaci nálezu podle ciferníku hodin, kdy u kostrče je č.12 a perineum je na č.6

Možné patologické nálezy:

melena - černá dehtovitá stolice při krvácení do horní části GIT
enterorhagie - přítomnost jasně červené krve ve stolici odpovídá krvácení z distálnější části GIT nebo masivní tzv. “ rychlé meleně“

Pokud se krev nachází pouze na povrchu formované stolice je jejím zdrojem nejčastěji haemorhoidální krvácení