Vyšetření končetin

Končetiny jsou symetrické, bez edémů a kožních změn, dobře prokrvené, volně pohyblivé.

SVALSTVO

Svalstvo končetin je tvořeno příčně pruhovanou (kosterní) svalovinou . Jedná se o jednu z nejobjemnějších tkání těla, která tvoří u muže 36% a u ženy 32% těla.

Svalstvo končetin je rovnoměrně vyvinuté, symetrické s přiměřeným svalovým tonem.

Možné patologické nálezy:

atrofie svalstva - malého či většího rozsahu se vyvíjí při inaktivitě končetiny (nehybnost při cévních mozkových příhodách, pohybové šetření pro bolestivý kloubní syndrom apod.).
hypertrofie svalstva - vzniká při atypické zátěži končetiny (ortopedické vady, parézy), fyziologicky pak při pravidelné zátěži např. v podobě sportu

KLOUBY

Kloub je pohyblivé spojení 2 a více kostí. Artikulující části kostí jsou pokryty kloubní chrupavkou. Kloub uzavírá kloubní pouzdro s vnitřní synoviální vrstvou produkující synoviálné tekutinu potřebnou k správné funkci kloubu. O zpevnění kloubu se starají přítomné vazivové struktury.

Viditelné klouby jsou ušlechtilého tvaru, volně pohyblivé.

Možné patologické nálezy:
ZDUŘENÍ KLOUBU

Heberdenovy uzly představují zhrubění distálních interfalangeálních kloubů na podkladě oseální hyperplazie
Bouchardovy uzly postihují proximální interfalangeální klouby, které jsou nepravidelně zhrubělé (viz šipka na obrázku ulnární deviace)
Vřetenovité zduření kloubu je způsobeno zánětem. Postiženy jsou často proximální interfalangeální klouby u revmatoidní artritidy. Chronickým průběhem onemocnění vznikají ulnární deviace, později desaxace, v nejhorším případě až kloubní ankylózy. Interoseální svaly rukou atrofují

obr. změny tvaru kloubu u pokročilé osteoartrosy

Bakerova cysta je pružná rezistence v podkolenní jamce podmíněná zmnožením tekutiny v příslušné burze
Dnavé tofy vypadají jako bělavé uzlíky nad klouby rukou. Vznikají ukládáním krystalků kyseliny močové (dna).

DEFORMITY KLOUBU (přdstavují abnormální postavení artikulujících kostí)

deviace - abnormální úhel mezi artikulujícími kostmi, např. genua varga (nohy do „o“), valga(nohy do „x“)

obr.ulnární deviace v metakarpofalangeálních kloubech u revmatoidní artritidy (šipkou označeny Bouchardovy uzly)

desaxace - osy artikulujících kostí se nepotkávají v těžišti kloubu
subluxace - pouze částečný kontakt kloubní jamky a hlavice
luxace - ztráta kontaktu mezi kloubní jamkou a hlavicí

ROZSAH POHYBU KLOUBU
vyšetřuje se jak rozsah aktivního tak i pasivního pohybu

EDÉMY

Edém (otok) je podmíněn zmnožením extracelulární tekutiny v intersticiu. Vzniká v důsledku narušení rovnováhy mezi faktory udržujícími tekutinu intravaskulárně(onkotický tlak bílkovin,…) a faktory podílejícími se na jejím úniku extravaskulárně(hydrostatický tlak , permeabilita cévní stěny…)

Symetrické

vznikají nejprve v místech s nejvyšším hydrostatickým tklakem (tj u stojícího pacienta perimaleolárně s postupnou progresí proximálně, u ležícího pacienta pak v dorzálních partiích(zadní strana stehen, hýždě, sakrální oblast)

Nejčastějšími příčinami jsou:

pravostranná srdeční slabost - (zvýšený filtrační tlak)
hypoproteinemie - (snížený onkotický tlak)
renální insuficience - (porucha minerálového hospodářství a retence tekutin)
lymfedém - (porucha odtoku lymfy z dané oblasti), jsou v důsledku fibrotizace podkoží tuhé(nelze do nich vytlačit důlek), rozsahem i lokalizací závislé na blokádě lymfatické drenáže

obr.symetrické otoky končetin při pravostranné srdeční insuficienci

Jednostranný otok

je způsoben lokální příčinou, většinou na dolní končetině (lýtko, často i stehno), typický u hluboké žilní trombózy

obr. jednostranný otok levé dolní končetiny při hluboké žilní tromboze

ARTERIE

Arterie (tepny) jsou cévy vedoucí krev od srdce do periferie. Vnitřní povrch je vystlán jednovrstevným endotelem. Z vnější části jsou pokryty silnou a pružnou vazivovovou tkáňí. Stěna je dále tvořena vlákny hladké svaloviny.
Největší vnitřní průměr (asi 10 mm) má aorta. Tepny vycházející ze srdce mají velmi pružné stěny, což jim umožňuje pojmout množství krve vypuzené při systole srdečních komor. Pružnými stěnami se pak tato vlna šíří do periferie rychlostí až 30 cm/s

Nejčastějším onemocněním postihujícím arterie končetin je ischemická choroba. Podkladem je zhoršené prokrvení tkání způsobené nejčastěji stenosou přívodné cévy. Klinický obraz je modifikován rozsahem postižení, přítomností kolaterál atd.

Anamneza

cíleně pátráme po přítomnosti proaterogenních faktorů (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie, kouření,…)
klinicky nejdůležitějším údajem, který nám současně umožňuje odhadovat tíži postižení, je klaudikační interval (tj.vzdálenost, kterou pacient ujde, než jej bolest donutí zastavit)

klasifikace dle Fontaina- I.st bez klaudikací, IIa.st mírné klaudikace po více než 200m, IIb.st středně těžké až těžké klaudikace po méně než 200m, III.st klidová ischemická bolest, IV.st vřed nebo ztráta tkáně

Určení postižené cévy dle lokalizace klaudikací:

pánevní cévy – klaudikace v oblasti stehen a hýždí
femoropopliteální cévy – klaudikace v bérci
bércové cévy – klaudikační bolest v plosce nohy

Pohled

při poruše prokrvení dochází k atrofii kůže s postupným úbytkem až vymizením kožních adnex (vymizení ochlupení, atrofie potních žláz)
barva - končetina je bledší (při déle trvající ischemii s parézou kapilárního řečiště cyanotická)

obr. periferní akrocyanosa prstů nohy s patrnými ischemickými defekty
• defekty - typické ischemické defekty začínají akrálně (špičky prstů)

Pohmat

Arteriální pulzace je v typických lokalizacích dobře hmatná, kůže teplá.

Místa palpačního vyšetření arterií:

obr. palpační vyšetření pulsace na a.radialis, a.brachialis a a.femoralis

obr. palpační vyšetření pulsace na a.poplitea, a.tibialis posterior a a.dorsalis pedis
Přesnější informace o prokrvení poskytuje dopplerovské ultrazvukové měření kotníkového tlaku (fyziologicky je vyšší o 10 – 30 mm Hg ve srovnání s paží).

Možné patologické nálezy:

oslabené pulzace jsou signálem zúžení lumen, nejčastěji aterosklerotickým plátem nebo trombem
snížená teplota kůže svědčí pro poruchu prokrvení

Poslech

Fonendoskop při poslechu přikládáme lehce, aby nedošlo ke kompresi cévy a tím vzniku turbulentního proudění (šelest)

poslechovým ekvivalentem zúžení tepny je šelest (změna proudění z laminárního na turbulentní)
šelest můžeme slyšet při zúžení průsvitu o 60% normálního stavu, nejhlasitější je šelest při zúžení o 75%

při zúžení o 80-85% průsvitu šelest vymizí

kontinuální lokomotivový šelest můžeme slyšet nad A-V fistulí u pacientů v chronickém hemodialyzačním programu

Funkční vyšetření

Allenův test - slouží k posouzení průchodnosti arterií distálně od zápěstí a tím i možnosti kolaterálního zásobení z druhostranné tepny (a.radialis / a.ulnaris); v oblasti zápěstí komprimujeme a.radialis i a.ulnaris(obr 1) a pacient opakovaně svírá ruku v pěst(obr 2) až dojde k zblednutí ruky. Následně kompresi jedné z tepen uvolníme(obr. 3 a 4). V případě, že jsou systemy obou arterií propojeny , dojde v řádu několika sekund k obnově zbarvení dlaně i prstů. Stejně postupujeme i u druhé arterie.

obr. Allenův test

Ratschowův (polohový, zátěžový)test
1.fáze - vyšetřovaný leží na lůžku na zádech a zvedne dolní končetiny tak, aby svíraly s podložkou úhel cca 50 stupňů. V této pozici setrvá cca 30s- pozorujeme barvu plosky, která při ischemii výrazně zbledne

2.fáze - končetiny setrvávají ve stejné pozici a pacient provádá plantární a dorzální flexi s frekvencí 1/s. Sledovaným parametrem je čas do vzniku klaudikační bolesti

3.fáze - vyšetřovaný se po provedení prvních 2 fází posadí na lůžko a svěsí končetiny dolů.Hodnotíme:
a) návrat zbarvení končetiny – norma do 5s
b) znovunaplnění podkožních žil na nártu – norma do 10s
c) reaktivní hyperemie – norma do 15s
test není hodnotitelný při chronické žilní insuficienci

ŽÍLY

Vény(žíly) jsou cévy, které vedou krev k srdci. S postupným zmenšováním průsvitu žil(směrem k srdci) , stoupá v nich rychlost průtoku krve (blíží se téměř rychlosti krve v aortě). Žíly mají tenčí a poddajnější stěny než tepny. V žilách dolních končetin jsou kapsovité chlopně, které usměrňují tok krve. Na proudění krve se podílejí také kontrakce svalů(svalová pumpa) a negativní tlak v dutině hrudní při nádechu. Žilní systém na dolních končetinách se dělí na povrchový, hluboký a spojky mezi nimi.

Funkční vyšetření

Trendelenburgův test
slouží k posouzení funkčnosti chlopní povrchových žil a spojek se systémem hlubokým

Pacient se položí na lůžko a elevuje končetinu. Po vyprázdnění podkožních žil naložíme 3 škrtidla (pod tříslo, nad a pod koleno).
Vyšetřovaný se postaví.
Pokud dojde do 30s k naplnění žil jde o insuficienci Cocketových perforátorů.
Pokud jsou žíly prázdné uvolníme škrtidlo pod kolenem. Naplnění žil na vnitřním bérci svědčí pro insuficienci Boydovy spojky, na vnějším bérci pak insuficienci v.saphena parva.
Stejný postup následuje při odstranění škrtidla nad kolenem, kdy nález svědčí pro insuficienci Dodovy spojky
Insuficience spojená s posledním škrtidlem svědčí pro postižení ústí v.saphena magna

Perthesův test
slouží k posouzení funkce hlubokého žilního systému a spojek

Provedeme kompresi škrtidlem nad varixem
Vyzveme pacienta k chůzi
V případě správné funkce spojek a hlubokého systému dojde k jeho vyprázdnění

Nejčastější nálezy na žilním systému

Hluboká žilní trombóza

anamnesticky nutno pátrat po rodinném výskytu, úrazu, proběhlé operaci, nádorovém onemocnění atd.
dominujícím nálezem je jednostranný otok končetiny
kůže je napjatá, barevně nezměněná s prosvítající povrchní žilní kresbou, teplotně srovnatelná nebo mírně teplejší ve srovnání s druhou stranou
hluboká palpace lýtka je bolestivá
dorzální flexe nohy je bolestivá (Homansův příznak)
bolestivá palpace uprostřed plosky nohy je rovněž přítomna (plantární znamení)

obr.typický nález při jednostranném otoku končetiny

uvedené příznaky nejsou specifické, ale jejich přítomnost signalizuje možnost hluboké žilní trombózy – flebotrombózy
vznik flebotrombózy různého rozsahu je možný i na horních končetinách (intravenózní aplikace, odběry krevní, kanylace periferní žíly).

Varixy (křečové žíly)

jsou nejčastějším onemocněním žilního systému
primární varixy- anamnesticky je nutné pátrat po rodinném výskytu a současném výskytu rizikových faktorů (dlouhé stání, zvedání těžkých břemen)
sekundární varixy - vznikají nejčastěji v rámci posttrombotických komplikací (porucha odtoku krve hlubokým žilním systémem s tvorbou kolaterál v podobě sekundárních varixů)

Obr.: sekundární varixy při tromboze vena subclavia; obr 2 a 3 varixy dolních končetin

vždy posuzujeme rozsah, lokalizaci varixů a známky zánětu

Tromboflebitida

je onemocnění povrchových žil, ve kterých dochází k zánětu a tvorbě trombu.
Končetina na rozdíl od flebotrombózy nebývá oteklá

typickým nálezem je zarudlý pruh na kůži s lokálně zvýšenou a teplotou a palpační bolestivostí

obr. tromboflebitis bércových žil

Vždy je třeba myslet na riziko přestupu trombu do hlubokého žilního systému

Chronická žilní insuficience

vzniká v důsledku insuficience chlopenního aparátu žil (nejčastěji v rámci posttrombotického sy)
k typickým změnám patří zvýšená pigmentace, trofické defekty a atrofie kůže

VYŠETŘENÍ PÁTEŘE

obr. fyziologická zakřivení páteře

Páteř člověka je dvojnásobně esovitě zahnutá s krční a bederní lordózou a hrudní kyfózou, což zajišťuje její pružnost. Tvoří ji celkem 24 obratlů (7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních). 5obratlů křížových je srostlých v os sacrum.

Možné patologické nálezy:

skolióza - vychýlení páteře do strany (hodnoceno při pohledu na pacienta zezadu)

obr.skolióza

hyperkyfóza - hrudní páteře se může vyskytnout u jednostranné pracovní zátěže, nebo u seniorů při atrofii paravertebrálního svalstva
hyperlordóza - bederní páteře se může vyskytnout u postižení kyčelního kloubu(ankyloza)

Funkční vyšetření páteře

důležité je posoudit, zda se páteř při předklonu rozvíjí do oblouku, tzn. že dojde k přeměně krční a bederní lordozy na kyfozu a jako celek pak tvoří pravidelně zakřivený oblouk

Schoberova distance - slouží k posouzení rozvíjení bederní páteře; na páteři si vyznačímebod č.1 (místo, kde spojnice pravé a levé spina iliaca posterior superior protíná páteř) a bod č.2(místo na páteři 10cm kraniálněji od bodu č.1 u vzpříměně stojícího pacienta) ; poté vyzveme pacienta k maximálnímu předklonu a změříme vzdálenost bezi body č.1 a č.2, fyziologicky se musí vzdálenost zvětšit minimálně o 4cm (tj 10cm+4cm=14cm mezi vyznačenými body)

Stiborova distance - slouží k posouzení rozvíjení páteře jako celku; postup odpovídá stanovení Schoberovy distance, ale bod č.2 vyznačíme v místě vertebra prominenes; výsledné prodloužení po předklonu pak musí být minimálně o 6cm
____
obr. vyšetření rozvíjení páteře podle Stibora a Schobera

Forestierova distance - pacient stojí opřený zády o zeď a snaží se zátylkem dotknout stěny; v případě, že se mu to nepodaří, změříme vzdálenost mezi zátylkem a stěnou

obr. Forestierova distance

Thomayerova distance - vyšetření se provádí ve stoji spatném s propnutými dolními končetinami v kolenou; vyšetřovaný se snaží dotknout v maximálním předklonu rukama země; vzdálenost mezi rukama a zemí by neměla přesáhnout 10cm

obr. Thomayerova distance

Pohyblivost C páteře – do stran v rozsahu 90 stupňů, předklonem by mělo být možno dosáhnout bradou na hrudní kost

obr. pohyblivost C páteře do stran a při flexi